第49章
腹泻时须服用抗生素治疗，大多能够缓解，若不用抗生素，则腹泻无数，便急时常弄脏内裤。现在平时腹泻4～10次/日，有时伴有肠鸣，口淡无味，夏季多汗，不怕冷，舌体胖大，有齿印，脉正。 内服五苓散加人参：茯苓36g，猪苓36g，泽泻60g，白术36g，肉桂24g，人参24g。共为细末，每服10g，日3次，温开水送下，药后多饮暖水，取微汗最佳。 外用方：肉桂30g，小茴香30g，干姜30g，吴茱萸15g。共为细末，温水调敷脐部，分3天连用。 12月17日晚电话反馈，大便已经成形，日2～3次，吃饭有味，对疗效极为满意。 按：慢性结肠炎30余年，时好时坏，初次接触病程如此久的患者，还带有如此强悍的家族史，心里并无底气，甚至打怵，应患者要求试试看。 中医认为，久病多虚，30余年的病史，饮酒、食油腻、腹部受凉等均可加重腹泻，口淡无味，舌体胖大，有齿印，这些都是虚的一面，四君子汤、人参、党参、白术、茯苓等都可以选用。然而患者的主诉是腹泻，“湿盛则濡泄”，必须祛湿，舌体胖大、腹泻等均可以理解为湿邪内停的表现，故选用五苓散。 四逆散、乌梅丸均是笔者治疗结肠炎的常用方，但本案没有应用这两首方的依据。患者的腹泻与情志无关，不考虑用柴胡剂；患者无明显的寒热错杂，所以不考虑用乌梅丸。 患者以虚为主，同时也伴有不同程度的寒，但患者不怕冷，说明未影响到整体，所以也没有选用真武汤。不过，如果选用真武汤，可能也会取得满意的疗效。正是因为考虑到寒的一面，所以加用了温热性的外用药，使外用药直达病所。 现在再分析一下这个病案，是否可以考虑用实脾饮，实脾饮中含厚朴、木香等理气药，所治病证当见腹胀，然本案患者无腹胀。不过，假如选用实脾饮的话，也可能会取得好的效果。 2.五苓散加滑石治疗口渴案 孙某，女，20岁，形体中等，面白。2012年3月29日初诊。 口渴半年多。半年前因失水而口渴，自此之后，口渴饮多，尿多而清长，咽不干，下肢不肿，大便正常，无尿路刺激征，纳眠均可，梦多，有时头晕，因曾患中耳炎而常有耳鸣，易于汗出，不恶风，偶尔心慌，舌淡红，舌体不胖大，脉可有力。处方：茯苓27g，猪苓27g，白术27g，桂枝18g，泽泻45g，滑石15g，共为细末，每日3次，温水冲服，4天内服完，药后取汗。 4月2日二诊，口渴好转，耳鸣无改善，嘱上方2剂再服8天。 4月9日反馈，服药后口渴几乎痊愈，但耳鸣无改善。 按：患者以口渴而来诊，口渴多见于阴虚、热盛，而水湿内阻者也不少见。该患者症状突出，易汗出，偶尔心慌，这是桂枝的应用指征，主诉是口渴，同时伴尿多而清长，当属水饮内阻为患，故与五苓散原方。加滑石的作用是为了增强五苓散的利湿作用。不加滑石，该患者单服五苓散也许也能治愈。笔者认为，应用滑石的指征是小便黄，而该患者小便清长。由于患者饮多，小便清长当与多饮有关，所以，以小便清长来证明没有热象，是不妥的。 该患者水湿内阻证除口渴、饮多外，其他的症状都不明显，如果患者同时伴有下肢水肿、带下量多、舌胖大有齿印等，五苓散的使用指征就更加明确。 3.五苓散加味治疗小儿手部湿疹案 某男，3岁，身高100cm，体重19kg，看上去比较胖，家长以小儿手部湿疹于2017年5月3日代诊。 言患儿手背部起水样疱疹已经5天余，医院诊断为湿疹，给予药膏涂抹患处4天，疗效不佳，疱疹范围较前扩大，但只限于双手背，较痒。查看患儿手部，双手背布满水泡样湿疹，如粟米样大，局部皮肤颜色正常。患儿精神佳，纳食一般，饮水少，盗汗比较严重，大便正常，小便短少。 处以五苓散加味：茯苓9g，猪苓9g，泽泻15g，桂枝6g，白术9g，蝉蜕9g，白鲜皮9g，地肤子9g。7剂，颗粒剂，每2日1剂，嘱忌辣忌海鲜忌羊肉，并嘱停抹药膏，因药膏可能会含有激素，停用后有可能会加重，请家长做好心理准备。 7月16日患儿家长因他病来诊，言患儿服中药至8天左右已痊愈，余药未服。 按：患儿除手部湿疹外，别无他症
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