第67章
酸，不敢吃凉东西，畏寒明显，无汗出，即便夏天也汗出不多，无口苦，无口干，咽喉正常，腹直肌紧张，舌质淡，苔水滑，脉细弱。处以人参汤：人参10g，干姜15g，炒白术15g，炙甘草15g。7剂，颗粒剂，分2次冲服，每日1剂。 5月9日二诊，患者反馈，疗效一般，遂改为桂枝人参汤原方，即上方加肉桂10g，续服7剂。 7月20日三诊，患者反馈，上药疗效显著，服药后腹泻已无，饮食增加，但体重未增。又因食凉饭，腹泻反复。要求继续服药20剂以巩固疗效。 按：《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。” 由此可以看出，桂枝人参汤主治证有二：即利下不止与心下痞硬。该患者的表现紧扣条文，频繁腹泻即利下不止，腹直肌紧张即心下痞硬，方证对应，故与桂枝人参汤。 患者初诊时，笔者认定是人参汤证，与人参汤原方，此后笔者又坚定给予人参汤加肉桂，即桂枝加人参汤，是因为患者服前药时间较短，故7剂药后并未表现出应有的效果。随着服药时间的延长，药物逐渐发挥出了作用。 人参汤由人参、白术、干姜、甘草组成，为丸即理中丸，方中人参、白术均能够增强脾胃的消化功能，干姜能够温中止泻，再加肉桂以增强干姜的温中之功。 2.五苓散治疗药后腹泻案 王某，女，60岁，身材瘦小，面色黄白而润泽。干燥综合征病史10余年。2016年10月31日求诊。 2015年5月，患者因干燥综合征复发求治，笔者以小柴胡汤合当归芍药散加味治之，疗效尚属满意，类风湿因子控制在80U以下，血沉也控制良好，在正常范围之内。笔者于2016年8月因工作变动与患者失去联系，而患者于当年10月份求治于某医，某医给予大柴胡汤合当归芍药散加减，患者出现腹泻，某医又于方中加用黄连10g治之，腹泻仍不止。患者求诊时，已腹泻近1月。患者从网上看到炖牛肉等喝汤大补，于是喝汤，也出现腹泻。现正在服某医开的汤药，方含黄连10g，无大黄等泻下药。现每天腹泻3～4次，有时质稀如水，无腹痛，无肠鸣，双手背肿胀、疼痛，双下肢不肿，项背强直感，但转动比较灵活，纳可，眠可，口干不明显，扁桃体肿大，但不红，小便无异常，舌苔薄白，脉弱。 处以五苓散原方：茯苓90g，猪苓90g，白术90g，泽泻150g，桂枝60g。共为细末，每服10g，温开水送下，日3服。 11月4日回访，服药2日腹泻即止，服药5日手背肿胀减轻。嘱药继服。 按：药源性疾病指在药物使用过程中，通过各种途径进入人体后诱发的生理生化过程紊乱、结构变化等异常反应或疾病，往往是药物不良反应的后果。 百姓普遍认为中药的毒副作用小，甚至没有毒副作用，对此，我颇不赞同。试问巴豆的毒副作用小吗？砒霜没有毒性吗？人参应用不当同样会产生副作用。临床有报道，人参有过敏者，有应用不当而致失眠者，有流鼻血者，都是人参副作用的表现。 该病例显然是误服清热药而致的腹泻。 本来患者没有腹泻，而医者将干燥综合征误诊为热证，故用大柴胡汤合当归芍药散，患者出现脾胃虚寒性腹泻。而医者认为是湿热腹泻，故又加用黄连，犯了“虚虚实实”之戒。患者就诊时表现为腹泻，甚至质稀如水，无肠鸣，显然是水湿内停，再加上双手背肿胀，更进一步确定了水湿内停的存在，故与五苓散原方，如桴鼓之效。 3.大剂量白术通便案 张某，女，59岁，身高161cm，体重62kg。 2015年5月，患者在住院期间为其会诊，主诉是失眠，用大柴胡汤加味治之，失眠很快好转，遂对笔者信任有加。其实该患者住院期间已患慢性肾炎，后找笔者治疗，情况逐渐好转，现在仍在治疗期间，尿蛋白（±），下肢无水肿，基本治愈。 患者有严重便干、便秘20多年，平时都以开塞露、乳果糖等治疗，严重时曾服番泻叶。笔者开始治以生大黄5～10g，大便尚能通下，但笔者认为，大黄不能长期应用。2017年5月7日，患者再次来诊，笔者治以生白术30g等药，通便的效果并不明显。 5月21日，患者再次来诊，腹胀、大便干结难下，曾用过开塞露，遂疏方四逆散加味：柴胡15g，生甘草20g，党参30g，生白术80g，枳实15g，生白芍80g，生山药30g，水蛭8g。煎服，每日1剂，12剂。 5月30日，患者反馈，大便尚可，自从服药以来，到现在没用开塞露。遂减生白术为30g，大便又不通畅。后又改为80g，大便即无障碍。 按：难治性便秘，实在难治得很，该案即为一例。 临床所见，便秘者不一定便干。大便干结者，一般属实；大便不干而难下者，虚者居多。 该患者长期便秘，大便干结，长期应用泻药容易出现结肠黑变病，故笔者给予患者一定时间的生大黄后，向患者说明情况，不再建议使用大黄制剂，而代之以大剂量的生白术、生白芍。从临床表现来看，患者服用大剂量的生白术、生白芍是有效的，但可能患者患病日久，也可能已经出现结肠黑变病，故停药后大便依然如故。这是笔者遇到过的最难治的便秘患者。 白术的用法有两种，即生用与炒用。其用量相差悬殊，6～60g不等。通便时须生用、重用，甚至有时达120～150g；而止泻、健脾时，宜炒用，用量一般不超过30g。 28.甘草——天然激素 28.甘草——天然激素 甘草首载于《本经》，其曰：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒，久服轻身延年。”其为豆科植物甘草、胀果甘草或光果甘草的干燥根及根茎，内蒙古产者为道地药材，以外皮细紧、色红棕、质坚实、断面黄白色、粉性足、味甜者为佳，故又称甜草。生用偏凉，长于清热解毒，祛痰止咳；蜜炙偏温，长于补气。因甘草能够调和药性。为临床最常用之品，故有国老之称。 甘草味甘性平，归心、肺、脾、胃经。它能够补脾益气、祛痰止咳、缓急止痛、清热解毒、调和药性。主要用于：①气血不足之心动悸、脉结代，配伍人参、桂枝等，如炙甘草汤
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