第59章
草10g，大枣10g。煎服，每日1剂，5剂。 服药时服后欲吐，但细询自小对药物抵触情绪较重。仅服2剂，病情基本痊愈。继服3剂以巩固疗效。 按：呕吐一症，必用生姜与半夏，这是药证。药房多不备生姜，笔者以干姜代之。查其舌苔黄腻，大便稀，腹部软（心下痞，按之软），当属痞证的范围，故与半夏泻心汤，重用半夏、干姜，大枣用量宜轻或不用。服药仅2剂，就有显效。服药5剂而愈。 4.温胆汤加味治疗失眠噩梦案 倪某，男，20岁，形体结实，偏瘦，身高178cm，体重60kg。2013年5月14日来诊。 睡眠不佳，噩梦1个月。2年多来常入睡困难，时好时坏，自述火气大，易于烦躁。纳佳，平素手汗多，口干，但不苦，易腹泻，咽部有痰，可能与其吸烟有关。腹直肌紧张，舌脉无明显异常。处以温胆汤合栀子豉汤：枳壳15g，竹茹15g，姜半夏40g，陈皮20g，茯神30g，甘草10g，干姜10g，大枣10g，栀子15g，淡豆豉15g。6剂，煎服，每日1剂。 5月27日短信反馈：疗效显著，初期甚至感觉每天睡不够，后逐渐调整现已正常，也不再那么烦躁了。 按：笔者治疗失眠一般先辨体质，肥人多用温胆汤或黄连温胆汤，瘦人多用柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤，有时也会用酸枣仁汤、黄连阿胶汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。 温胆汤乃祛痰剂，主治“触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑”，即表现为噩梦多、易惊、易产生幻觉等。此外，胆小、晕车、易呕等均为温胆汤的使用指征。中医理论认为，肥人多痰湿，所以治疗体胖之人以失眠为主诉者，绝大部分情况下要使用温胆汤。不过，瘦人也有可能属于痰湿体质，比如该案患者身高178cm，体重仅60kg，然其表现为噩梦多、咽部有痰等，这是使用温胆汤的主要依据。此外，患者易于烦躁，故与栀子豉汤以除烦。 生用半夏者极少，一般炮制后应用，其炮制品有姜半夏、清半夏、法半夏等，笔者喜用姜半夏。 半夏用于咳痰、呕吐、痞满等病证时，用量一般不大，5～15g即可。但如果想达到安神效果，非重用不可，常量为30～60g。虽然重用姜半夏至60g，至今未发现有中毒现象。 生半夏，尤其是鲜半夏，对口腔、喉头和消化道黏膜具有强烈的刺激性，可引起失音、呕吐、水泻等副作用，严重的喉头水肿可致呼吸困难，甚至窒息，但这种刺激作用可能通过煎煮而去除。 24.桔梗——桔梗皂苷的祛痰作用 24.桔梗——桔梗皂苷的祛痰作用 桔梗首载于《本经》，其曰：“主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气。”其为桔梗科植物桔梗的干燥根，以根粗大、色白、质地坚实、味苦者为佳。生用。 桔梗味辛性平，专归肺经，为肺经的引经药。前人云其能“载药上行”，具有宣肺、利咽、祛痰、排脓等功效。临床上常用于：①咳嗽痰多、胸闷不畅，无论风寒、风热、风燥咳嗽都可以配伍应用；②咽喉肿痛、失音，常与甘草同用，如桔梗汤；③肺痈吐脓，多与鱼腥草、金银花等同用。 1.刺激黏膜分泌，稀释痰液 （1）祛痰 桔梗的祛痰作用在《本经》中并未记载，至《药性论》始载之能“消积聚、痰涎”。其后，记载桔梗祛痰作用的专著并不多，《日华子本草》谓之“补虚消痰”，但至于是消热痰还是寒痰并未作进一步论述，《本草蒙筌》谓之“下痰”，而《本草纲目》并未提及桔梗能够祛痰。可见古代医家并未从根本上认识本品的祛痰作用。而现代药理能确切证实的一点，那就是桔梗具有祛痰作用。 桔梗祛痰的主要成分是桔梗皂苷，它对口腔、咽喉、胃黏膜具有直接的刺激作用，从而反射性地引起气管、支气管黏膜的分泌，具有稀释痰液的作用，所以，桔梗所祛之痰，理论上讲，应该是质地比较黏稠的痰，而非清稀的痰。 在临床上遇到咯痰的患者，首先要辨寒热，那么，如何辨别痰之属寒属热？笔者认为，颜色不是辨寒热的依据，而其质地的稀稠程度，才是辨寒热的根本。也就是说，黄痰多属热，而白黏痰也属于热。 那么，有的患者诉说晨起咯一口黄痰，而白天一整天吐白痰，该如何辨证？笔者认为，不能判定。需要进一步问诊，是难咯，还是易咯？如果易于咯出的，往往属寒；而难以咯出的，一般属热。 从桔梗的药性上来讲，虽然言其性平，但绝对平性的药物是没有的，要么平中偏温，要么平中偏凉。而现行教材把桔梗列为清热化痰药，说明桔梗平中偏凉，它能够清热化痰，适用于黏痰，也就是热痰。 桔梗治疗黏痰，最著名的方剂非《伤寒论》之桔梗汤莫属，由桔梗一两、甘草二两组成。因为桔梗汤为小方，临床上一般在辨证的基础上配伍用之，对于祛痰之作用，可谓首选。 （2）宽胸 桔梗的宽胸理气作用，主要是依靠其祛痰机理而发挥出来。上文所述，桔梗所祛的痰为黏痰，由于其质地比较黏稠，粘在肺泡壁上，阻断了肺部气体交换，所以患者会感到胸闷不畅，这样的患者同时也存在着咯痰。 当然在疾病的早期，痰液未出之际，也可能表现为无痰咯出，但千万不要认为此时患者没有痰。相反，可能是患者体内的痰壅聚于肺，而无法咯出。如果患者的痰一旦容易咯出，就说明患者的疾病出现了转归，是疾病好转的表现。 对于无痰咯出的患者而表现为咳嗽气急、胸闷者，一定要用清肺热的药或方，重用桔梗，往往在二三剂之后，患者可大量咯出稀痰，胸闷消失、咳嗽减轻、气急已除。 清代医家王清任先生创血府逐瘀汤，方中含四逆散与桃红四物汤，一般用于血瘀气滞所致的胸痹，然而应该如何解释桔梗在方中的作用？ 笔者认为，桔梗的作用依然是祛痰、宽胸，而绝非简单地以理气来解释之。 临床上，冠心病患者的常见证型有两个，一个是血瘀，一个是痰阻。但无论是哪一型，都可以用桔梗。 痰阻用桔梗，不必解释，但血瘀之冠心病为何要用桔梗呢？ 早在《本经》即载桔梗“主胸胁痛如刀刺”，胸闷、胸痛是冠心病发作的主要表现之一，这是其文献依据。但药理依据呢？笔者推测，一是桔梗能够祛痰，使呼吸道保持通畅，改善气体交换；二是截断疗法，起预防
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