第46章
而发病，尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿而输液3天治愈。数月来，每因过食辛辣而发，发作至少3次，但与情志不舒无关，因发作频繁而求治于中医。此次发病于4天前，又因过食生葱、生蒜而发，现输液3天效果不佳，仍有肉眼血尿，无尿急，无尿痛，无尿频，无口苦，口干明显，易汗出，舌体胖大，舌苔白略腻，脉正。纳佳眠好，大便畅。处以猪苓汤原方：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶（烊）各15g。5剂，煎服，每日1剂。并嘱忌食辛辣。药后即愈，1年内未复发。 按：猪苓汤来源于《伤寒论》，“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”从临床应用的报道来看，本方最常用于泌尿系感染性疾病，特别是对于反复发作者，尤为适宜。 患者虽无发热，但口干明显，虽无明显的小便不利表现，但肉眼血尿也可以看作是小便不利的表现之一。其临床表现基本与《伤寒论》对猪苓汤的描述相符。 方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石能够清热利尿，可以消除泌尿道的感染症状，方中阿胶能够止血，对于尿血者尤宜。患者反复发作血尿，每因食生葱及劳累而发病，辛辣助热，劳累主虚。对于此类患者，仅用清热利尿法可取一时之效，但长期疗效无法保证，必须清热与扶正止血并用。其中尿血是使用猪苓汤的重要指征。 2.猪苓汤合四逆散治疗泌尿系感染反复发作案 刘某，女，48岁，身高160cm，体重65kg。以反复发作泌尿系感染于2017年3月25日而诊。 近十多年来，经常泌尿系感染，发则尿频、尿急、尿痛，医院多次做尿化验检查，均正常，但经常发作，最近2年尤其频繁。 刻诊：小便次数偏多，小便时有涩痛感、灼热感，尿色淡黄，已10余天，2月份尿液检查仍正常。伴腰膝酸软，患者为商场服务员，久站则特别容易发作。口渴欲饮大量温水，嘴唇干燥，胃口一般，泛酸，睡觉时易醒、多梦，精神疲倦，畏寒畏风明显，平时易于汗出。舌质淡，苔薄少。 疏猪苓汤合四逆散加桔梗：猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶15g，滑石15g，柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草10g，桔梗3g。颗粒剂，冲服，每日1剂，分2次冲服，15剂。 2017年4月18日二诊：患者述已经没有明显症状，小便正常，无尿频、尿急、尿痛。嘱再进15剂，以巩固疗效，至今没有复发。 按：习惯使用经方的医家都知道，猪苓汤是治疗泌尿系感染反复发作的有效“秘方”。那此时为何会配伍四逆散呢？患者反复发作的泌尿系感染，精神不仅疲惫，而且一定有抑郁的存在，用四逆散是为了疏肝解郁，减轻患者的精神压力。而配伍小剂量的桔梗，能够达到宣肺利小便的目的，即提壶揭盖。 猪苓的用法，汤剂、散剂均可。 入散剂时，严格按照经方的用量比例来使用；入汤剂时，其用量一般不大，10～15g足矣。 17.牡蛎——镇惊安神之品 17.牡蛎——镇惊安神之品 牡蛎首载于《本经》，其曰：“主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节，杀邪鬼，延年。”其为牡蛎科动物长牡蛎、大连湾牡蛎或近江牡蛎的贝壳，其质重沉降。平肝潜阳、重镇安神、软坚散结均宜生用，收敛固涩宜煅用。 牡蛎咸而微寒，具有重镇安神、平肝潜阳、软坚散结等功效，煅用能够收敛固涩。主要用于：①心神不安、惊悸失眠等，最常与龙骨同用，伴口苦、咽干者，宜配伍柴胡、黄芩、半夏等，如柴胡加龙骨牡蛎汤；伴汗出、恶风者，可配伍桂枝、芍药等，如桂枝加龙骨牡蛎汤。②肝阳上亢之头晕目眩，配伍龙骨、白芍等，如镇肝熄风汤。③痰火郁结之痰核、瘰疬、瘿瘤等，配伍浙贝母、玄参，即消瘰丸。④煅用时可用于自汗、盗汗、滑精、尿频、崩漏等病证，可根据不同病证而辨证加减。 《本经》载牡蛎主治“惊恚怒气”，《名医别录》主“烦满”，《海药本草》“去烦热”，《伤寒论》之柴胡加龙骨牡蛎汤主治“胸满烦惊”，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治“烦躁”，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治“惊狂，卧起不安”，都说明牡蛎具有镇惊安神作用。再从古籍描述来分析，似乎牡蛎主治“烦”的概率较大，而烦躁一症属热者比较多，似在提示牡蛎具有清热除烦作用。 牡蛎的化学成分已经明确，它含有大量的碳酸钙，并含铜、铁、锌、锰、锶、铬等微量元素。因为牡蛎一般入煎剂，所含的碳酸钙难溶于水，所以，研究单纯的牡蛎煎剂，毫无价值。 牡蛎常在复方中配伍应用，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤等。通过分析发现，含有牡蛎的配方，一般也含有甘草。笔者推测，可能是甘草中甘草酸与牡蛎中的碳酸钙发生反应，从而使钙离子大量析出，析出的钙离子作用于脑动脉血管，使受热而发生痉挛的脑动脉血管趋于平稳，就这个作用来讲，牡蛎具有平肝潜阳功效也就不难理解了。 因为热的作用，使血管扩张，脑动脉充血，患者表现为头胀痛、头晕而烦躁不安，这些均属于肝阳上亢的表现，也在内热所致烦躁的范围之内。所以，牡蛎同时具有平肝潜阳与清热镇惊安神的功效，实际上两个功效是一回事。 上文提到，甘草酸对钙离子的析出具有重要意义，那么，柴胡加龙骨牡蛎汤不含甘草又该如何解释？笔者推测，柴胡加龙骨牡蛎汤中含黄芩，黄芩的主要成分是黄芩苷，有助于析出牡蛎中的钙离子。 再看一下镇肝息风汤，来源于《医学衷中参西录》，原文如下：“治内中风证（亦名类中风，即西人所谓脑充血证），其脉弦长有力（即西医所谓血压过高），或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能撤消，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。”文中明确指出，由于血压过高导致脑充血证，为了减轻脑充血而选用了镇肝息风汤，方中即含牡蛎与甘草二药。 此外，牡蛎具有软坚散结作用，大部分中医治疗瘰疬、甲状腺结节等方面，虽然
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