第72章
瘀汤能够治疗呃逆；二是呃逆患者确有瘀血之临床表现。还要指出的是，生命垂危的患者在弥留之际，常常表现为顽固性呃逆，这是胃气衰败的表现，属于不治之症。 7.缓解脑血管痉挛 头痛是脑血管痉挛的初期症状。大部分病人为两侧头痛，有的病人为后枕部及头顶部疼痛，还有的患者对头痛部位表述不清。头痛性质为钝痛、胀痛、压迫感、麻木感和束带样紧箍感。头痛的强度为轻度至中度。有的病人可有长年累月的持续性头痛；有的病人头痛则呈发作性，严重时发作期长于间歇期。可因激动、生气、失眠、焦虑或忧郁等因素使头痛加剧。病人常因头痛而伴有烦躁易怒、焦虑不安、心慌、恐惧、耳鸣、失眠多梦、颈部僵硬等症状。 头晕也是脑血管痉挛的显著特征。头晕呈持续性，也可以呈发作性，主要表现为旋转性眩晕，头晕发作时不敢活动，卧床不起，严重时伴恶心，或者伴随耳鸣，或有心情烦躁、焦虑、心慌、头脑不清晰等。 不管是头痛，还是头晕，患者往往伴有高血压，因血压升高而对血管产生一定的压力，患者还表现为面红目赤，相当于中医肝阳上亢的临床表现。 芍药之所以具有平肝潜阳的功效，就是因为其具有缓解脑血管痉挛的作用。通过缓解脑血管痉挛，使处于缺血缺氧状态的大脑得到足够的血氧供应，血压自然下降，这便是芍药平肝潜阳的机理所在。 8.利小便 《伤寒论》第318条之四逆散主治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利”，第316条之真武汤主治“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”，二方组方的共同特点是都含芍药，主治的共同特点是都有小便不利。 芍药具有通利小便作用，《本经》中即有记载，芍药能够“利小便”。但是现行的教材怎么不写呢？因为，芍药没有直接的利小便作用，它是通过缓解尿道平滑肌的痉挛而间接地发挥利尿作用。比如有尿路刺激征的患者，尿路因刺激而痉挛，从而表现为尿频、尿急、尿痛等，芍药能够缓解其痉挛；再如泌尿道结石的患者，结石对泌尿道产生刺激，从而产生痉挛，表现为小便不利，芍药也能缓急止痛。笔者擅长使用四逆散治疗泌尿系感染而多次化验呈阴性者，屡用屡效。 9.止咳平喘 小青龙汤主治“伤寒表不解，心下有水气”之外寒内饮痰喘证，小青龙加石膏汤主治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘”，主治病证均是支气管痉挛所致的咳喘，处方中除了麻黄能够缓解支气管平滑肌痉挛外，芍药也能够缓解其痉挛，而不是传统上认为的其性酸敛，能够制药麻黄、桂枝、细辛等的辛散之性，更何况，《本经》载芍药味苦性平。 此外，百合固金汤之用芍药、养阴清肺汤之用芍药，均是取其缓解支气管平滑肌痉挛的作用。 1.桂枝茯苓丸加味治疗膝关节骨质增生案 王某，女，53岁，形体胖壮，2012年11月16日初诊。右膝关节骨质增生10余年，双下肢静脉曲张多年，曾多方治疗，病情时好时坏。近几年来感觉右腿冒凉气，膝关节明显怕冷，现走路膝关节疼痛，舌苔后部略厚腻，舌无瘀点、瘀斑，脉可。自述体质差，纳眠均可，大便正常，无痔疮。处以桂枝茯苓丸加味：桂枝20g，肉桂10g，茯苓20g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍10g，怀牛膝20g，丹参20g，石斛20g，威灵仙20g。10剂，煎服，每日1剂，早晚饭后服。2013年1月15日电话随访，服药10剂，膝关节疼痛明显减轻，怕冷亦见好转，因家远就诊不便，遂自行续服原方10剂，膝关节基本不疼，自述已愈。 按：膝关节骨质增生，以疼痛为主要表现，属于中医“痹痛”的范畴，瘀血阻滞、肝肾不足、寒湿内盛、湿热下注等均为常见证型，痹痛日久，常兼夹为患。 该患者膝关节骨质增生10余年，伴有下肢静脉曲张，虽然舌无瘀点、瘀斑，但仍属瘀血为患，故以桂枝茯苓丸为主方，方中桃仁、赤芍、牡丹皮等均有活血之功，桂枝、肉桂同用，既能温通经脉，又能散寒止痛，与患者膝关节怕冷、冒凉气正好相符。赤芍、怀牛膝、丹参、石斛四药组方四味健步汤，为南京中医药大学黄煌教授的经验方，治疗下肢瘀血为患的病证如膝关节肿痛、骨质增生、各种腰腿痛等，屡有效验。其中，怀牛膝、丹参均属活血药，与桂枝茯苓丸配伍，增强其活血作用。 2.桂枝汤加味治疗痛经案 付某，女，18岁，大一学生，身高170cm，体重59kg，面黄白而润泽。2017年5月14日以痛经来诊，末次月经时间5月4日。 自述痛经多年，开始时只是小腹痛，在高二时因为来月经跑操而晕倒一次，后来每次来月经都会腿痛、腰痛，但程度较轻，所以，就没太在意。4月15日月经刚结束，吃了一支冰淇淋，这个月就一直腰腿疼痛。 患者月经量中等，色微暗，有少量血块，伴畏寒、畏风，手脚偏凉，稍活动则大汗淋漓，咽喉干燥，有异物感，常流清涕，二便调，舌脉无异常。 处以桂枝汤加味：桂枝30g，白芍30g，炙甘草10g，大枣15g，干姜10g，姜半夏15g，桃仁5g，生山楂15g，当归10g。7剂，颗粒剂，月经来临前7日冲服，每日1剂，饭后服。 5月28日反馈，患者5月24日月经至，自述这次来月经腿疼未犯，能和平常没来月经的时候一样走路。 按：温经汤、当归四逆汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤等均是笔者常用于痛经的处方，但这次为什么要选用桂枝汤为底方呢？ 患者除了痛经外，尚有畏寒、畏风，又有稍活动则大汗淋漓的临床表现，这是使用桂枝汤的主要依据。此外，方中的白芍能够缓急止痛。因为患者尚有咽喉部异物感而加用了半夏，因月经色暗有血块而配伍桃仁、当归、生山楂等，生山楂的活血化瘀之力还是比较强的。 3.大柴胡汤治疗急性腹痛伴呕吐案 吕某，男，13岁，面色黄暗，形体瘦弱。2017年1月7日以腹痛、呕吐来诊。 2017年1月4日，患者不明原因出现突发性腹痛、呕吐，伴发热，遂去某区医院做血常规检查，一切正常，行胃肠钡餐检查，诊断为慢性胃炎，医院给予奥美拉唑、颠茄片等治疗，病情无改善。1月5日，
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