上南枝 nph_第37章

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第37章

弦迟、偶代之象。辨证应属心血瘀阻型胸痹。问他平时饮食习惯如何？患者回言道：“辛劳之人，常饮点小酒解乏，偶尔也能喝醉，饮食没啥要求，就是农活重而多的时候有些着急上火。说来也怪，干活倒没觉着咋的，闲着的时候，或者天气突然变化，尤其是闷热及过分寒冷的季节，胸闷憋气，甚至背胀，胸前刺痛就明显起来。而干点活，出点汗，反而轻松许多。” 综合所见，辨证应属无误，治法当以活血祛瘀、通痹止痛为主，方药仿通窍活血汤拟定。赤芍、川芎各15g，丹参60g，桃仁、红花、三七粉（分3 次用少量温黄酒调服）各9g，当归15g，生黄芪30g，石菖蒲、薤白、枳壳各12g，桂心、甘草各6g，3 剂。1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、晚饭后半小时各温服1 次，1 日半服1 剂。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。尽量保持心情平和，饮食温和，劳逸适度，谨防感冒。服药如有效果，尽剂再诊。前4 味为通窍活血汤原方活血祛瘀之品，麝香难以寻到，且煎服法较为复杂，无奈省去。但通窍止痛之功却会大打折扣，因为麝香通窍止痛等功效无药可比。故而加入丹参、三七、石菖蒲、薤白、枳壳、桂心等味，以活血散瘀、宣通心阳、通窍止痛；加黄芪、当归、甘草，以益气和血、调和诸药。此为个人常用于心血瘀阻、胸痹刺痛之经验方。用治冠心病心血瘀阻型胸闷憋气刺痛等症，亦有较好效果。 9 月11 日二诊。自诉：“没有麝香，效果也挺好，这几天胸前已经感到轻松，呼吸也顺畅多了。” 复诊其舌脉，与首诊时相比，几无变化。嘱其原方续服3 剂再诊，服用法及注意同首诊。 10 月15 日三诊。自诉：“这1 个月以来未再明显复发，我怕天气冷了又会出现胸闷憋气，甚至背胀刺痛等症，故早点来诊治。” 视其面色、精神尚可，舌质瘀斑已不明显；脉来仍显细迟，偶代已明显减少。方药不变，嘱其续服5 剂，煎服法及注意事项仍同首诊。另取3 剂，共锉碎为粗末，用细纱布分包10 个小包，棉线扎紧口，放入做大曲黄酒的坛内，约20 斤糯米量，加水约100 斤以上（按自己平时做黄酒20 斤糯米的比例放入大曲和水），密封坛口，待发酵后百日，即可每取少量加温饮。若能找到真麝香，或者真麝香包子亦可，放入已酿造好的大曲黄酒坛内，其通窍宣痹止痛之功即可明显提高。孕妇及体弱者禁服。亦不可将此酒当寻常黄酒过量饮。会饮酒者，每次饮3 两至半斤，1 日1 ～2 次。不会饮酒者，每次饮半两，以胸前后背感到舒畅、胀痛或刺痛明显减轻为度。患者听后言道：“您的治法我很喜欢，既治病又省力，还可以过酒瘾。我们家每年都做黄酒，至少两次，我基本不喝别的酒，这样多好啊！” 5 年过去了，刘某多次来我这里说：“这几年听您的嘱咐，不再过度劳累，病情也基本稳定，身体还是老样子，干轻活没问题。复查一次几千块，我也没再去。” 按语：本例患者首诊时面色暗红，舌尖及两侧有瘀斑，脉来细迟、偶代之象，自感胸闷憋气，甚至背胀、胸前刺痛等症，西医已确诊为 “冠心病”，并要求他放支架被拒。我内心也有顾虑，一旦服药乏效，病情加重是有一定危险的。但又不能拒绝患者的诚邀，凭以往治疗此类病症的经验，药用活血通痹之品，对证治之，其效也算较佳。本例患者的治疗效果也算较为满意，那是因为李某虽然年近六旬，但体质不虚，且谨遵医嘱。5 年已经过去，身体依旧基本正常。类似李某这样的胸痹患者很多，不愿放支架的多半都是有点 “任性” 的人。医者又不能过分勉强，而用所谓 “保守” 的方法治疗，加以自我调养得当，大多数也都病情基本稳定，工作、生活未受到大的影响。各种证型的胸痹病症较多，能够引起胸背胀痛的病种也不少。以上3 例，仅是较为常见，且病情不算复杂的患者，因而疗效都还算满意。作为传统中医，既要不忘 “传统”，还要结合现代医学检查，无外乎尽量减少点疏漏和失误，多给病人点安全、有效。一生不因己之大意而给患者带来不必要的痛苦，即是 “阿弥陀佛” 了！所以 “谨慎” 二字，一直监督我要 “胆小慎微”，万万不可稍存懈怠！ 46.肝气郁滞，右胁胀闷曹某，男，40 岁。2012 年7 月5 日首诊。自诉：“我已确诊的病有胆囊炎、重度脂肪肝、胆囊息肉三种，肝功、‘两对半’、乙肝病毒都正常，血脂偏高。除右胁经常胀闷胀痛，偶尔刺痛，容易生气，身体倦怠，小便常黄短，大便经常秘结外，余无明显不适，故而别的没检查过。都说像我这样的毛病吃中药效果较好，也听人说您经常治这样的毛病，但就是要求忌口严苛了点。为了自己的身体健康，严就严点吧！” 刻诊：视其形体也不算胖，“将军肚” 并不明显，气色精神一般，言谈举止正常，乍一看就像无病之人。问他平时生活习惯如何？曹某言道：“没啥讲究，见好吃的就吃，饮酒致醉常事，彻夜不眠算是家常便饭，一日睡到昏黑常有，算是个生活无规律吧！” 看他的舌质滞暗，舌苔微黄厚腻；切其脉，沉滑兼弦微迟之象。病属胁痛，证为肝气郁滞，治宜疏肝理气、利湿散瘀。方用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草、黄芩、泽泻、栀子各15g，生薏苡仁60g，当归尾、赤芍各18g，丹参60g，柴胡15g，青皮12g，酒大黄（后下）9g，山楂30g，醋制鳖甲15g，5 剂。1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、中、晚食远（饭后1 小时半许）各温服1 次，1 日1 剂。四煎药渣宽水，煎开后加陈醋半斤，适温泡足。要求：饮食尽量清淡，勿熬夜饮酒，早睡早起，适当增加运动量，以配合早日治愈胁痛症。看患者对于这4 条要求有些为难，我又言道：“如果还是你以前的老生活习惯，吃药几乎无效。能做到以上4 条，不吃药也能把重度脂肪肝降下来，只不过是需要时间长点而已。此患对身体的影响，想必你也已经感受到了。若出现肝硬化，那就更不容易治疗了。切勿只顾眼前，以后还有几十年呐！” 看患者还是有些犹豫，我亦无奈。龙胆泻肝汤的主要作用为清热泻火利湿，用治肝胆实火，胁痛口苦等症；加生薏苡仁以增强利湿之功；加丹参、赤芍以活血；加青皮以伐肝气；加酒大黄以通便秘；加山楂、醋制鳖甲以消脂散结。诸药合用，以疏肝利胆、泻火通便、消脂散结，用于本例患者由脂肪肝、胆囊炎、血脂偏高引起的胁痛胀满等症，亦是临证常用之方。包括早期肝硬化，用之亦有一定疗效。 7 月12 日二诊。自诉：“回家的路上一直在想，您说的话是为我好，现在的毛病虽说还好治，但不治总是个隐患。家人也督促我要认真吃药，所以决心舍掉点口福，配合治疗。5 剂药服后，右胁肝区胀痛已经轻松多了，小便也不黄了，大便解时稍感爽快，效果还是很明显的。” 复诊其舌脉，舌质已显稍泽，黄腻舌苔略化，脉来略显缓滑，弦迟之象已不明显。嘱其上方续服15 剂，服用法及注意仍同首诊。尽剂后做肝胆彩超复查，再定下一步治疗方药。 7 月31 日三诊。自诉：“右胁胀痛早已感觉不到，前天肝胆彩超复查后医生问我吃的什么药？重度脂肪肝已消至轻度，血脂偏高已除，胆囊壁毛糙已不明显，说是疗效可谓甚速。我听您的，还吃药不？这段时间我可没吃肉喝酒，再也不敢熬夜睡懒觉，天天跑步锻炼呢！” 观其舌质已见亮泽，舌苔薄黄津润；复切其脉，已见缓滑之象。嘱其汤药续服5 剂，服用法同前。另取5 剂，共为细末，炼蜜为丸绿豆大，待汤药尽剂，续服丸药，每服9g，日服2 次，用温开水送服，以巩固疗效。 3 年后的秋初，曹某来言道：“这几年听您的话，各方面都很注意，体检原来的三种病没有复发，自我感觉胁痛也未明显出现。最近可能是因为天热冷浴过频，身体感到倦怠乏力，右胁及胃脘有点胀闷，所以赶来再看看。” 视其面色如蒙垢尘，舌质淡腻，舌苔白厚微润；切其脉，滑濡之象，此为伤于阴暑所致。暑湿困脾，胃失和降，因而脘胁胀闷、倦怠疲乏。遂以芳香化湿法，方用六和汤加减，以治当前暑湿困脾之患。处方：党参18g，漂白术、赤茯苓各15g，藿香、佩兰、厚朴、陈皮、白豆蔻（后下）各12g，生薏苡仁24g，木瓜、滑石各15g，甘草6g，3 剂。煎服法同3 年前首诊。暂勿饮冷食寒、贪阴纳凉过度，3 剂药服下，其患即除。3 天后曹某电话告知：“哎呀，我还怕胁痛要复发呢！让您说对了，3 剂药尚未尽剂，右胁胃脘胀闷已除，身体也恢复正常啦。” 按语：本例因脂肪肝、胆囊炎、血脂偏高引起的右胁胀痛症，为临证最为常见疾患之一，凡是患者能够配合治疗的，多能在较短时间内治愈。若能改变生活习惯，注重自我调养，复发率也不高。如为胆结石引起的右胁胀痛，结石不除，则不时作痛；结石除掉，其痛方愈。但若是肝胆癌症引起的疼痛，治疗起来就很是棘手。有时看到患者疼痛难受的情景，有心无力，甚是无奈！故而同是右胁痛，不同病因引起，治疗效果也就差别很大。曹某的右胁胀痛症，乃属于饮食膏粱厚味，起居无常，少于运动，日久肝气郁滞、肝血失活所致。故而出现重度脂肪肝、胆囊炎、血脂偏高病症，引起右胁胀闷、时而胀痛、便秘尿黄等症。其舌苔黄腻，脉象弦滑，即为肝胆湿热壅滞、肝气失于条达所致。故用龙胆泻肝汤加减，以清利肝胆湿热、舒郁活血、消脂化积为大法，服药20 剂，其患消除，复用丸药以巩固疗效，加以自我调养得法，旧疾未再反复。然而并非所有类似患者都能如此，如不认真治疗，又舍不下“口福”，还懒于运动的，即使暂时治愈，也会随时复发，欲其治愈，难度必会加大。如病情缠绵日久，反复无度，出现酒精肝、肝硬化者，偶亦有之。所以小病早治，轻病即引起注意，早点去掉 “隐患”，方为上策。莫等花大钱还治不好的时候才引起重视，“渴而穿井，不亦晚乎！” 47.左侧胁痛，内有顽疾方某，女，59 岁。2011 年4 月9 日首诊。只见数人护送一位老妇人而来，其中一人告知我说：“我母亲在三级医院检查诊断为‘慢性胰腺炎’已经3 年。住院治疗数次，小诊所、当地中医也都治过，还是经常呼叫左侧中腹部胀痛，影响饮食、睡眠，精神似乎不如以往。我们从远道而来，请您瞧瞧。” 刻诊：视其气色精神欠佳，情绪有些不宁，舌质暗红乏泽，舌苔偏厚微黄；切其脉，沉滑兼弦之象。问她饮食消化及二便如何？是否口干口苦？患者言道：“好多东西医生都不让吃，我也不想吃、不敢吃，因为吃点不易消化或寒凉、辛辣、油腻的东西，一是胃不舒服，二是左侧胁腹部胀痛，弄不好又要去住院，一住院就是半月、1 个月。小便时黄，大便解时不畅，甚至左胁至小腹憋胀难受，口干口苦偶有，但不严重，即使口干，也不敢饮水太多，多饮则要呕吐。” 综合所见，患者的左胁痛，病属西医诊断的 “慢性胰腺炎”，中医称为左胁痛，辨证应属肝脾失和，湿滞中焦（只代表我个人当时看法）。治宜疏肝解郁、利湿通便。方用香砂六君子汤合茵陈蒿汤、血府逐瘀汤三方加减。处方：党参18g，白术、茯苓各15g，陈皮、木香各9g，茵陈24g，栀子、酒大黄（后下）各6g，当归15g，赤芍12g，桃仁、红花各9g，柴胡、香附各12g，甘草6g，6剂。1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、晚饭后半小时各温服1 次，1 日半服1剂。病久体弱，服药不可过急。总宜服下无不适反应，病情有好转为目的。四煎药渣宽水再煎，适温泡足。饮食即如本人所述，切不可勉强食之，尤其是不易消化及发病之物，如荤腥油腻、生冷、辛辣，忍饥、饱食等，均须注意。心情尽量平和，保暖防寒，以求服药有效。四君子汤（参、术、苓、草）补脾益气；陈皮、木香行滞理气；茵陈蒿汤清热利湿通便；当归和血，赤芍、桃仁、红花活血散瘀；柴胡、香附疏肝解郁。诸药合用，以达到健脾益气、疏肝解郁、清热通便、活血止痛之功。根据以往治疗同类疾患的经验，是为扶正祛邪之法，寄希稳妥有效。 4 月20 日二