上南枝 nph_第38章

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第38章

诊。自诉：“药服下平稳有效，大便解时已较为顺畅，左胁胀痛减轻，这几天未再出现呕吐，精神也略有好转。今天多开几剂，以免我往返劳顿。” 复诊其舌脉，与首诊时相比未见明显变化，只是精神略振。嘱其原方续服10 剂，服用法及注意事项仍同首诊。 2012 年5 月10 日三诊。问她缘何过了1 年时间才来复诊？患者言道：“自从吃了您的药后，只要饮食注意，不生气，不劳累，不感冒，胁痛就不明显反弹，身体感觉已经基本正常。前段时间因为不慎感冒发热了一次，在当地治愈后，左胁处总有点不舒服，虽然没有胀痛，但还是有点担心，故而再来看看。” 视其精神、气色比首诊、二诊时好，舌质淡红而润，舌苔薄黄津润；复切其脉，缓而细匀之象。病情基本稳定，方药也不做较大更动，再服10 剂，服用法及注意仍同首诊。如感不适，及时来诊。按语：3 年过去了，方某就这样或1 年，或半年，如有不适，即来诊治。让她去复查，她却说：“我感觉可以就行，复查它干嘛！” 从临证而言，左胁痛未再明显反弹，身体、精神等方面基本保持正常；但 “慢性胰腺炎” 是否治愈？她不去复查，医者又不能勉强，也就无根据下结论是否治愈。仅就3 年未再住院治疗，以及临床症状的减轻或控制，判断为中药治疗有效。曾治过多例所谓 “慢性胰腺炎” 引起的左胁胀痛病人，其年龄、体质、病情、证型大致相近者，即用本例患者的方药，以益气和中、清热利湿、舒郁行气、活血止痛为主要治法，服药基本都有效果。经过对多例患者的观察，病程最长的5 年，最短的1 年，治疗中病情出现反弹的过半，完全不再反复的为少数，但多数身体并无大碍，生活及一般轻活都无明显异常。还是老生常谈，凡是能够饮食注意、心情保持平和的，则疗效较好，复发率也低。反之，病情极易复发，甚至反复住院，身体越来越差的，亦不为少见。 48.气滞血瘀，两胁胀痛黄某，女，53 岁。2012 年9 月3 日首诊。自诉：“绝经前每次行经都有胸胁胀痛感觉，喝点顺气活血的药就会减轻。绝经后这两年，只要心情不好，随时都会出现两胁胀痛，严重时还像针扎一样刺痛。做肝胆B 超、抽血化验等检查，未发现异常。中药治疗有效，但总是复发。有时候弄得我心烦意乱，睡眠不安，偶尔口苦，大便常秘，小便时黄，饮食乏味，全身倦怠，心里老静不下来。有人说我是‘更年期综合征’，可是我这胁痛已有几十年了，只不过是绝经后不分时间出现罢了。疼得狠了自然就会心情不好，甚至容易生气。” 刻诊：视其身体尚健，听其说话声音洪亮，面色暗红，两颧隐约淡青，舌质乏泽，两侧隐隐瘀斑，舌苔淡黄而厚，略显津液不足；切其脉，滑实而兼小弦。该患者的胁痛，辨证应为肝气郁滞、肝血失活所致。治法当以疏肝理气、活血止痛为主，方用清肝散加减。处方：当归、白芍、川芎、牡丹皮、栀子各15g，郁金、柴胡、香附、延胡索、川楝子各12g，丹参30g，红花、五灵脂、酒大黄（后下）各9g，甘草6g，3 剂。1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、中、晚饭后半小时各温服1 次，每次汤药中加入红糖半两、黄酒一二两，以助活血止痛之功。四煎药渣宽水，煎开后加陈醋适量，适温泡足。要求饮食清淡，勿进生冷油腻寒凉及辛辣燥热之物。尽量保持心情平和，劳逸适度，谨防感冒。此方归、芍、川芎活血；牡丹皮、栀子泻火；郁金、香附、柴胡、川楝子疏肝理气解郁；丹参、红花、五灵脂散瘀止痛；酒大黄泻下通便；甘草缓急止痛，调和诸药。用于肝气郁结、肝血失活引起的胁胀胁痛症，寄希对证有效。 9 月9 日二诊。自诉：“3 剂药服至一半，大便已经顺畅，胁胀胁痛也随之减轻，口苦心烦等症稍有好转。” 视其面色暗红及两颧隐青略退，脉舌与首诊时相比尚无明显变化。嘱其上方续服5 剂再诊。 9 月20 日三诊。自诉：“两胁疼痛已除，二便也已正常，就是睡眠还不是很好，这也是我的老毛病。” 复视其舌脉，面色暗红及两颧隐青已退，略显微润，舌质微泽，隐隐瘀斑已不明显，舌苔薄黄津润；脉来小缓之象。此为气顺血和之征，但不算痊愈之兆。上方去郁金、川楝子、五灵脂，酒大黄减量至6g，加入酸枣仁15g，龙齿、珍珠母各30g，以减少疏肝活血止痛之味，而增强镇静安神之功。续服5 剂，服用法及注意仍同首诊。 9 月30 日四诊。自诉：“胁痛未再反复，睡眠已有好转，精神等方面也都基本正常。我不想吃药了，您给我说个小单方经常泡水喝行吗？” 再诊其舌脉，已无明显病象。患者不愿再服药，可以小单方继续泡水饮，以巩固疗效。小单方：香附、川芎各6g，丹参15g，此为1 日量，开水冲泡或1 次宽水煎半小时，放入小暖瓶中，分数次微温当茶饮。功能和血行气止痛。若睡眠不佳时，可用下方。合欢花15g，灵芝、柏子仁各6g，服用法同上方。功能养心安神。再加龙眼肉3 ～6g，还可养颜。按语：临证常见的胁痛病症，无论男女，多数都是肝气郁结、肝血失活所致。至于兼夹寒热虚实的，则应因其所兼，辨其虚实，而后选方用药，治之多能速见效果。患者若能注意自我调养，谨遵医嘱，则此患不难治愈。但若是因为内脏有大病如肝癌、胰腺癌、肝硬化晚期等疾病引起的胁痛，那就很不容易治愈了，甚至疼痛一直伴随。本例患者就是气滞血瘀所致的两胁胀痛，故见面色暗红，两颧隐青，舌有瘀斑，脉滑小弦，自感口苦、便秘、胁痛、心烦等症，所以用清肝散加减，以解其郁滞而活血止痛，加以通便的酒大黄，因而见效亦速。其后便通痛止，又显露出睡眠不实，故减去舒郁止痛之味，加入养心安神之品，服后睡眠改善，胁痛也未再反弹，续用小方当茶饮，调之而安。 49.肝气上逆，胁胀头痛刘某，男，47 岁。2013 年9 月12 日首诊。自诉：“我的血压时高时低，高时可达210/115，低时140/90，即使是血压最高时也很少头晕，平时更无头痛头晕感觉。就是遇到事情多、时间紧、急躁、做事又不顺时，那就不得了，瞬间即感到头痛头晕、胸胁胀满，甚则气壅目恍，刹那间半边身子都感到麻木强痛，似乎不由我自主的样子！我很怕中风，但做磁共振检查，脑血管未见异常。就是血脂偏高，血糖正常。作为个体业者，生活没规律，应酬又很多，我想这都是吃出来的毛病。这几天又遇到不少事儿，头顶疼痛灼热，两胁胀满，口苦心烦，尿色微黄，大便解时不畅，左手手指屈伸不能自如。朋友们都说早点找老中医看看，以防突然中风偏瘫就麻烦啦。” 刻诊：视其形体偏胖，行走不够灵活，面色暗滞，舌质暗红，舌苔黄厚；切其脉，盛实有力，滑而兼弦。辨证：肝气上逆，阳亢血热。治法：平肝降逆，凉血泻热。方用镇肝熄风汤加减。处方：川牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟甲、生白芍、生地黄各24g，黄芩15g，丹参60g，红花15g，地龙12g，羚羊角粉6g（分3 次吞服），枳实、厚朴各15g，甘草6g，3 剂。冷水浸泡1 小时，煎开后小火再煎半小时，1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、中、晚饭后半小时各温服1 次，1 日1 剂。四煎药渣宽水，煎开后加陈醋半斤，适温泡足。首要是心情平和，精神减压；其次是饮食一定要清淡，切勿熬夜饮酒，要劳逸适度，但要适当增加运动量，体重不可再增加。希望遵嘱，配合治疗。镇肝熄风汤平肝息风，用治肝阳上亢，脑中热痛、目胀耳鸣、头重脚软、眩晕昏仆等症；加黄芩、丹参、地龙、红花、羚羊角，以助清热息风、凉血活血之功；加枳实、厚朴，以降上逆之气，而缓胁胀胁痛。待其盛实上逆之气势衰，视其脉证变化，而后应变增减药味。 9 月17 日二诊。自诉：“3 剂药服后，从上到下都有如释重负之感，身子轻松了许多，胁胀胁痛也有明显减轻。就像您说的，不能光顾着挣钱，而忽略身体健康。” 视其面色略显润泽，舌质暗红稍退，舌苔仍显黄厚；复切其脉，盛实之势略衰，弦滑依旧。问他二便及口苦心烦现在如何？刘某回言：“也都略有减轻，但大便解时仍不顺畅。” 遂将上方加大黄（后下）12g，续服3 剂，服用法及注意事项仍同首诊。 9 月21 日三诊。自诉：“多年来我是第一次感到这么舒服，头顶灼热疼痛、眩晕、胸胁胀满气急、口苦心烦等症已除，大小便也已基本正常，按现在的身体情况，不吃药就行了。” 视其精神气色续有好转，舌质色转红润，舌苔薄黄津润；再切其脉，盛实有力之势已缓，弦滑之象仍在。提示他若嫌服汤药费时，可将二诊方略作加减，配制成丸药服用，以继续治疗。因为眼前感到的舒服，只是标症气实壅滞、肝阳上亢之势暂衰，而弦滑脉象仍在，肝经湿热未除，若遇到事多焦急或熬夜饮酒等诱因，随时又会胁胀头痛复作。患者闻言，沉思片刻言道：“您说的很对，行，行，行，就听您的。” 遂将二诊方的地龙加3g，再加醋制香附、郁金、桃仁各15g，以助行气解郁、活血散瘀之功。取6 剂，共为细末，炼蜜为丸绿豆大。每服9g，日服2 次，用温开水送服。另外每天晚间用陈醋半斤，加入热水适量泡足，亦可有助于调节血压。饮食清淡等注意事项切勿淡忘。如有不适，及时告知。后得知刘某又将三诊时加味方自行配制丸药数次，坚持服用2 年余，他的肝气上逆胁胀头痛症未再明显反弹，身体状况基本稳定。按语：本例的肝气上逆胁胀头痛症，与肝阳上亢、肝经血热头痛眩晕症的舌象、脉象、症状等，大体上并无明显区别，治则用药也都相近。但刘某不同的是，以气逆胁胀胁痛为主症，其他则为兼症。故首诊时在治相同症的肝阳上亢方面，主方仍用镇肝熄风汤，加入枳实、厚朴二味，即是破气行滞降逆之意。气实上壅之势衰，气有余便是火，阳亢岂不是 “火”？气得以降散，火随之泻下，故而服药6 剂，便自感 “如释重负”，上下都觉得轻松，尤其是胁胀胁痛症状减轻得较为明显。所谓 “差之毫厘，谬以千里” 之说，临证司空见惯，往往病看得没错，但在辨证上稍有差错，用药就会不够灵验。主病治法大致相同，兼症一定要分清轻重缓急。俗话说 “枪打出头鸟”，在正气不虚，兼症突出，对患者影响较大的症状，不妨先平其标症。如本患者首诊时的用药，不仅是平肝潜阳，而且行气降逆、凉血活血药同用，这就是治病与治症同施。其实都是治标之法，因为他正气不虚，不必瞻前顾后。但是前两例胁痛症的治法就和此例有所不同，因为他们不属于肝阳上亢、肝气横逆所致。所以用药就得因人、因病区别治之。“大刀阔斧” 的治法，并不适应于所有的胁痛患者。 50.冷浴食寒，肠鸣腹泻王某，男，30 岁。2012 年7 月20 日首诊。自诉：“因为天气太热，7 天前晚饭后到坝下泡了个凉水澡，当时感觉很爽，回家后又吃了两块冰冻西瓜，没想到半夜里腹胀肠鸣，一阵阵作痛，后半夜至天明就泻了三四次，早晨饭也不想吃，肚子又胀又痛又拉。在当地诊所输了5 天液，还吃了止泻药，泻下次数倒是已经减少，但肚子还是膨胀、响鸣，稍微吃点凉东西，随即又开始拉黄汤。尿量不多，颜色深黄，尿道有灼热感。弄得我心烦不宁，全身疲乏，四肢无力。” 刻诊：视其面色如蒙垢尘，舌质深红，舌苔白腻；切其脉，濡缓小弦之象。此为外受寒湿，内伤生冷，闭郁暑气，脾阳受困，湿滞中焦，健运失常，故而肠鸣腹泻，清浊不分，尿黄短少。治法当以芳香化湿、和胃止泻为主。方用六和汤加减。处方：藿香、厚朴各15g，党参18g，白术15g，砂仁（后下）、陈皮、木香、大腹皮各12g，赤茯苓18g，车前子30g，滑石15g，甘草6g，生姜3 片，大枣3 枚，3 剂。1 剂药煎3 次，早、中、晚饭后半小时各温服1 次。药渣宽水再煎，煎开后适温泡足。暂勿冷浴及贪阴纳凉，饮食当以温和容易消化为要。六和汤功能芳香和胃，渗湿健脾。常用于夏月饮食不调，内伤生冷，外感暑气，或寒热交作，或吐或泻