上南枝 nph_第32章

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第32章

愈，甚至越治越乱者，亦不乏其人。本例经血量少、便秘生斑患者，选用归脾汤为主，加以滋养阴血、润肠通便等味，除便秘治愈外，同时经血量少、面生暗斑、睡眠不实、精力不足等症一并治愈，这即是审证求因、标本兼治的结果。本案的提示是：无论医者、患者，都要少点 “急功近利” 的念头，静下心来针对病因调治。作为患者，还要认真配合治疗，勿忘医嘱。能够如此，很多所谓疑难杂病，都能找到 “头绪”，因人、因病、因症、因时针对性选方用药，循序渐进地治愈。治复杂的病不能 “急”，急则必 “乱”，乱则如 “水里按葫芦，按下这头翘那头”，甚至将本来容易治愈的毛病，反而治成日久缠绵难愈，真成了“疑难杂症”。经验之谈，至诚提示。 31.气血不足，津虚便秘徐某，女，70 岁。2012 年5 月20 日首诊。自诉：“我没大毛病，就是便秘时间太长了。50 岁前身体一般，绝经后就开始大便困难，蹲下去十几分钟还解不下来，有时候还3 天不解大便，右下腹胀痛。解便完了站起来，感觉头晕心慌腿软。吃东西很注意，饮食非常清淡，每天喝水也不少，吃香蕉，喝黑芝麻糊、蜂蜜水等润肠，还吃过不少中药，都有一定效果，但吃久了又没作用。西医检查说是‘习惯性便秘’，其他都还正常。” 诊视：视其古稀之人，精气神还算可以。观其面色萎黄，失于润泽，舌质偏淡乏泽，舌苔淡黄而薄，津液不足；切其脉，细弱微涩之象。据其所述绝经之后开始解便困难，甚至便秘至3 天不解，时感头晕气短等症，就其年龄、病程及当前舌脉表现而言，辨证应属气血不足，津乏肠燥，气虚无力送便所致。治法当以补益气血、润肠通便，方用当归补血汤加味。处方：炙黄芪30g，当归身、熟地黄、制何首乌、肉苁蓉各15g，郁李仁9g，胡麻仁15g，黄精、玉竹各18g，枳壳、木香、炙甘草各6g，大枣5 枚，5 剂。头煎冷水浸泡半小时，1 剂药文火缓煎3 次，药汁混合一处，早、晚食远各温服1次，1 日半服1 剂。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。饮食继续保持温和而有营养，不吃辛辣干燥之物。心情平和，注意保暖。当归补血汤补气生血，以治气血不足，面无华色、气短乏力等症；加入熟地黄、制何首乌、肉苁蓉、黄精、玉竹、二仁，以其多脂滋养精液、益阴补血、润肠通便之功，以助补益气血之剂而滋养阴血津液之不足；加枳壳、木香少量，以调气畅中，而使大便易行；加炙甘草者，以补三焦元气，而协和诸药；加大枣以养荣卫，而和颜悦色，亦能调和百药。用于老年气血不足，津液亏乏，便秘日久，面色萎黄等症，常获显效。 5 月31 日二诊。自诉：“服药后又观察了几天，大便已基本顺畅，精神精力也有一定改善，疗效满意。” 视其面色略显微润，舌质微泽，舌苔依然薄黄，但已见津润；复切其脉，细缓而匀，涩弱之象已不明显。上方加人参12g 益气养元，续服5 剂，服用法同首诊。5 剂药服后观察一段时间，如能大便一日一解，解时顺畅，身无其他不适，即可暂停服用汤药。便秘若再反弹，及时来诊。 2013 年3 月13 日三诊。自诉：“自从服您的药之后，近十个月除大便基本顺畅外，身体各方面也都很好，可是春节过后，也不知道是饮食上忽略了注意，还是春天本来就容易复发旧疾，这几天解便又有些秘结，虽然比以往较轻，但我生怕回到原来的状况，故再来麻烦您看看。” 视其面色、精神都算正常；舌质微红，舌苔还是薄黄津润；复切其脉，依然是细缓而匀，未见明显反常。患者所说的两个原因不无道理。况且便秘病程长达20 年之久，遇到某些诱因，极有可能旧疾复作。嘱其将去年原方续服5 剂作汤药煎服，另取5 剂做蜜丸。待汤药尽剂，续服丸药，每服6 ～9g，日服2 次，用淡蜂蜜水送服。寄希巩固疗效，减少复发。到写稿时止（2016 年12 月6 日），3 年旧疾未再明显复发，徐某还介绍来不少中老年所谓习惯性便秘患者来诊，只要认真辨证，对证用药，都能基本治愈。按语：治疗中老年人便秘或习惯性便秘，尤其是体弱兼有慢性病的患者，切不可轻易使用攻伐之剂，而取快于一时。必须审证求因，因人制宜，对证用药，方能有效治愈。如本例患者，年已七旬，便秘时间长达20 载，且面色萎黄乏泽，舌质暗淡，脉来细涩，已显露出气血津液不足之象。若欲图一时之快，而妄施以推荡泻下之味，岂不是气血津液更亏！虽然当下快慰，而便秘越发难治矣。故选方用药，始终以益气养血、滋液润肠为要，用当归补血汤补气生血，加入熟地黄、制何首乌、肉苁蓉、玉竹、胡麻仁等味，以滋养阴血润肠，少用枳壳、木香以调气畅中，而使大便易行。方中虽无泻下之药，却能使大便易行而顺畅，且气血津液渐充，头晕腿软等症同时消除。补虚不留邪，攻实不伤正，病去而身安，方为上善之法。舍此而见症治症，此患治愈，彼病又起，如此只堪称中下之策。若小恙治成大患，轻病治成顽疾，则有辱医名也。常见便秘或解便不顺畅的，大致分为三类：较为多见的是素体肠胃积热，复因嗜食煎炙厚味，饮酒过多，活动量偏少所致；还有中老年精血不足，或习惯性便秘日久，反复使用通便泻下药物，以致津液不足，而致解便艰难，量少而费时；第三类就是某些慢性病，如肺痨、肝病、骨折久躺床上、妇女血热崩漏等疾患，以致津血亏乏，不能润养肠壁，加之正虚无力送便等因素，致使解便艰难或干涩的，亦不为少数。以上仅为临证较为常见的便秘，还有不为常见的便秘，本节不予纳入。总之，在治疗便秘时，必须辨别清楚病因，针对性用药，同时还要顾及正气，特别是中老年及体弱患者，尤须审慎。 32.寒痰滞肺，胸痞咳逆刘某，女，65 岁。2011 年3 月6 日首诊。自诉：“7 天前因为干农活热了脱衣服受凉，当天晚间即发热畏寒，胸前痞闷，咽痒咳嗽，输液5 天，发热已退，但咳嗽症状未减，反而胸痞加重，咳吐清稀凉痰增多，时而欲呕。我每年在初春及秋凉时，稍有不慎，便会感冒咳嗽，弄不好初春咳至初夏，秋凉咳至隆冬，严重时还有咳逆喘息的症状。也有人说是‘顽固性咳嗽’，完全治愈很难。” 刻诊：视其形体偏胖，面色?白乏泽，略显晦暗，舌质淡腻，舌苔白滑；听其说话声音重浊，气道失于顺畅；切其脉，浮滑微迟之象。辨证：寒痰滞肺，气道失畅。治宜温化寒痰，宣肺止咳，方用二陈汤合三子养亲汤加味。处方：姜半夏9g，陈皮12g，茯苓15g，苏子、莱菔子、白芥子、厚朴、枳壳各12g，炙款冬花、炙紫菀各18g，杏仁、前胡各9g，甘草6g，生姜5 片，3 剂。1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、中、晚饭后1 小时各温服1 次。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。饮食需要温暖，不可饮酒，远离一切寒凉之物。注意保暖，谨防重复感冒，劳逸适度。二陈汤燥湿化痰，用治湿痰壅滞，胸痞膈闷、时欲呕吐等症；三子养亲汤祛痰平喘，用治老人气实痰盛，喘满懒食等症；加厚朴、枳壳、前胡、杏仁以宽胸降逆、宣肺止咳；炙款冬花、紫菀温肺止咳；生姜温中降逆，合而用治寒痰滞肺，咳嗽胸痞等症，是为临证常用经验方。 3 月10 日二诊。自诉：“3 剂药服后，胸痞咳嗽明显减轻，清稀痰减少，感觉已经舒服许多。” 复诊其舌脉，除白滑舌苔略退外，余无明显变化。嘱其上方续服3 剂，煎服法及注意同首诊。后在路上偶遇刘某，言其咳嗽已基本治愈，干农活、做家务等，已无影响。按语：刘某虽然每年春秋两季稍不注意就感冒咳嗽，但总为受寒引起。此次初春感冒，依然是风寒诱发，寒痰滞肺，肺失宣畅所致胸痞咳嗽、咳吐清稀之痰，故用二陈、三子相合，复加宽胸降逆、温肺止咳的前胡、杏仁、枳壳、厚朴、炙款冬花等品，3 剂药见效，6 剂基本治愈季节性咳嗽。类似病案，可谓司空见惯，多不胜数，其中不能较快治愈的原因大多是未能对证用药。治愈后到一定季节又复发的亦为数不少。欲其治愈后不再明显复发，除对证治疗外，还需自我调养好，首先就是注意避免外感风寒，饮食勿进寒凉，能够在发病前预防性服药调理，有望减少复发。此方仅适用于寒痰滞肺咳嗽，若属肺热干咳、咽干胸燥的肺热咳嗽，此方断不可用。因为药性悖证，用温燥药物以治肺热干咳，乃是火上添薪，肺热干咳必然愈甚。 33.热伤肺阴，干咳咽痛姚某，男，39 岁。2013 年9 月3 日首诊。自诉：“半月前感冒发热伴咳嗽，在小诊所打针5 天身热退，但咳嗽未能减轻，反而咽干胸燥，干咳少痰，三四天后咳甚时吐出少量黄痰带有血丝，胸前燥热微痛，到三级医院做CT 检查，除右肺纹理略显增强外，余无异常。当肺炎治，又输液、吃药10 天，再复查说已经正常。但胸燥微痛、咽痛干咳及痰中带血依然未除，饮食乏味，食量减少，全身皮肤干糙，急着要做事，但是全身乏力。” 视其面色暗红，肤色干糙，舌质及咽喉周围略显深红，舌苔薄黄乏津；闻其说话声音干燥沙哑；切其脉，细数之象；问其饮食习惯如何？患者言道：“干体力活，常常饮酒解乏，这次感冒前几小时还喝了几两酒，中间也饮过几次白酒，心想吃不下饭喝点酒，不然身体更没力气。平时也常喝酒、抽烟，更喜欢吃辛辣的。” 由上可见，极有可能姚某平素即是肺胃积热，感冒前后又饮酒数次，其肺炎治疗20 天不愈，且伴痰少色黄、咳甚痰中带血、面色暗红干糙、舌质及咽喉周围深红、脉来细数等，所见乃是一派肺阴耗伤、阴虚火旺之象，应与饮酒及喜食辛辣等上火之物有关。治宜清肺润燥，凉血止咳。方用沙参麦冬汤为主加减。处方：沙参、麦冬、玉竹各24g，霜桑叶、瓜蒌皮、牡丹皮、桔梗、黄芩各15g，川贝母9g（研为细末，分3 次吞服，药汤调服），炙桑白皮、炙枇杷叶各24g，白及、仙鹤草各15g，生甘草6g，3 剂。1 剂药水煎2 次，头煎用冷水浸泡20 分钟，煎开后小火再煎15 分钟，熄火焖5 分钟，饭后半小时温服，1 日1 剂。三煎药渣宽水，煎开后适温泡足。饮食一定要清淡，戒掉烟酒，注意保暖，谨防反复感冒，需要劳逸适度。沙参麦冬汤功能滋肺润燥，主治秋燥伤肺，温热耗阴，肺热久咳，或吐黄痰，或咽痛咯血等症；去生扁豆、天花粉，加入瓜蒌皮、桔梗、黄芩、川贝母、炙桑白皮、白及、牡丹皮等味，以增强清热润肺、化痰止咳、凉血止血之功，用治热伤肺阴，干咳咽痛、胸燥咯血等症，乃为常用有效之方。 9 月7 日二诊。自诉：“咽燥干咳、胸痛已减轻大半，咯血已止。这几天可没有抽烟饮酒，饮食也很清淡，看我穿的比您还厚，这以后可要注意了。” 视其面色暗红稍退，略显微润，舌质及咽喉周围深红略淡，舌苔依然薄黄，但已略显津润；复切其脉，略见细缓；闻其说话声音，干涩沙哑已轻。方药对证，续服3剂，服用法及注意同首诊。 9 月12 日三诊。自诉：“自我感觉已经正常，再服原方巩固下，我也急着要出门做事，您看烟酒何时可以解禁？” 复诊其舌脉，已与常人相近，声音已不再沙哑，精神也已明显振作，可以原方再服3 剂以巩固疗效。但烟酒及辛辣之物还是要谨慎点为好。按语：姚某原本有吸烟饮酒习惯，加之喜食辛辣之物，肺胃素热可知，复因感冒发热前后又饮酒数次，故而治疗半月余咳嗽不能痊愈。素热之体，肺阴本来不足，加之感冒前后又饮酒、嗜食辛辣，岂不是 “火上浇油”，其热愈甚！故体表之热虽退，而里热依然偏盛，故而胸燥干咳不止，反加黄痰带血。此时若不戒掉烟酒，忌食辛辣之物，即使用药对证，恐怕也难奏效。本来属于常见燥热伤肺病症，倘若用药再有失误，或者病人不遵医嘱，病情不免继续缠绵，日久肺部会出现何种疾病？起码会比肺炎严重！ 34.肺虚咳嗽，缠绵日久张某，女，67 岁。2012 年11 月1 日首诊。自诉：“自从年轻时反复淋雨、冷浴，饮食寒凉，三伏天睡地上，等等，造成咳嗽屡治不愈已有多年。后到多家大医院检查过，都说没啥