上南枝 nph_第23章

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第23章

屡治不愈，就成了沉重的包袱。反复嘱咐患者一定要放下包袱、尽量心情平和外，还要继续坚持良好饮食习惯，争取服药有效，寄希治愈之后，减少复发，患者表示一定配合。综合所见，患者当下胀气，辨证应属病久脾虚，中焦气滞。治法暂以和中健脾、理气散滞为主，方用越鞠丸合橘皮竹茹汤加减。醋制香附、土炒苍术、川芎、炒神曲各12g，党参18g，陈皮、竹茹、砂仁（后下）各9g，乌药12g，甘草6g，生姜5 片，大枣5 枚，粳米9g，3 剂。1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、中、晚饭后半小时各温服1 次，药渣再煎，适温泡足。切记保持情绪安定，注意保暖，继续保持良好饮食习惯。越鞠丸功能理气舒郁，用于统治六郁之胸膈痞闷等症；橘皮竹茹汤和胃降逆，用治久病体虚呃逆。加砂仁、乌药，以助理气和胃之功；加粳米者，以护胃养胃，而益脾肺之气。寄希用药对证，切中病机。 8 月25 日二诊。自诉：“服药当晚胀气即明显减轻，3 剂药服后，胀气已基本消除，我感到很高兴。无奈昨晚又有些反弹，虽不甚严重，却又使人担忧，是不是真的治不好了？” 复诊其舌脉，与首诊时相比，实无明显改变。原方不动，乌药量加至30g，另加枳壳、厚朴各12g，续服3 剂，煎服法同首诊。 9 月3 日三诊。自诉：“二诊药服后，至今胀气未见反弹，再服3 剂，可能会好吧？” 观其精神压力已有明显减轻，始见笑容。面色微见润泽，隐隐滞暗之色已退，舌质略见微红，舌苔薄白微润；复切其脉，六脉已见缓匀，迟弦之象已不明显。原方续服3 剂，服用法及注意事项仍同首诊。 2015 年3 月10 日，患者又来复诊。自诉：“前年服中药9 剂，这几年基本未再明显复发，春节后可能是感冒风寒，感冒治愈后腹胀似乎又要复发，症状和以前相近，虽不严重，但害怕回到原状，故速来看看。” 复诊后所见，与首诊时舌脉相似，即用2013 年二诊时方，取3 剂煎服。后在路上多次遇到李某，言其3 剂药服后，只要不着急上火及感冒受凉，不过度劳累，饮食注意，旧疾未再明显复发。按语：该患者年龄不大，病情也不复杂，西医诊断为 “慢性浅表性胃炎”，症状多为脐腹胀气，胸脘憋闷，甚至窜及全身强滞，四肢乏力。我曾治过多次，无论以胃脘痛肝气犯胃或积滞腹痛等症治之，但效果都不够明显。后来患者又在多家二甲、三甲医院检查治疗，依然除慢性浅表性胃炎外，并无其他疾患，无论门诊、住院治疗，甚至找过民间医生调治，依然还是效果不佳，故而时延6 年之久。我没少费心，缘何并不复杂的病症，却如此难治？后来考虑到患者的心胸不够开朗，或因为小毛病久治不愈，因而造成精神压力过大，情志抑郁，苦恼日甚，因此产生情绪低落，致使气滞憋胀、全身不适症状加重。后采用舒郁理气之法，方用越鞠丸合橘皮竹茹汤加减，服药较为有效，但仍不甚显著；当加入枳壳、厚朴，乌药量用至30g 时，方见嗝气、矢气顺畅，其胀立消，全身即感舒适。担心的是，仅观察了1 年时间，还不知以后是否再犯？选入此案的用意，是因为本属常见病症，但治疗起来甚至比疑难杂症还难！当重用乌药这味芳香顺气、疏散胸腹滞气、调理脏腑逆气的药后，病情立见转顺，1 剂药服下，矢气连连，上下通顺，脐腹胀气之患立即消散。可见人若气顺血和，身体自然会少却许多痛苦。以上4 例验案，皆与气滞、气逆有关，甚至气聚不散，起包鼓胀，或遇寒凉、食积及精神抑郁等诱因，致使其滞、逆、聚甚，而生胀闷憋痛等症。但能审证求因，辨证无误，即使病情延久，亦可找到头绪，最终得以治愈。 5.湿热偏盛，胃痛口臭张某，男，40 岁。2012 年3 月20 日首诊。自诉：“经常心口灼热，烦渴喜饮冷水，甚则频饮而不止渴，尤以晚间为甚，胃部胀闷疼痛，入睡打鼾，口臭气浊，头部有时胀痛，心情时感烦躁，大便经常秘结，小便时而黄短。某三甲医院检查，血压、肝功、血糖、肾功等项都正常，胃镜检查为慢性浅表性胃炎、球部充血。打针吃药也可减轻胃胀胃痛，但烦渴烧心始终不能消退，胃胀胃痛也经常反复，十余年来一直如此，身体精力已感不足。听人介绍，特来请您治治。” 刻诊：观其形体尚壮，面色暗红，舌质深红，舌苔偏于黄糙；闻其声音粗浊，明显津液不足；切其脉，滑数有力；问其饮食习惯如何？答道：“饮酒有瘾，低度的不喝，酒量不算大，半斤不过瘾；口味较重，清淡的懒得吃，熬夜打牌为常事。医生要我少饮酒，辛辣、肥腻东西勿多吃。可是我总办不到，清淡的饮食没食欲。” 我言道：“你这可是病从口入，肠胃屡伤，积热为患。切勿认为年轻体壮无所谓，40 岁以后可要注意啦！若不改变生活习惯，单凭治疗，恐难痊愈。” 患者见我苦口婆心地陈述厉害，似有警觉之意。遂拟荡涤湿热、理气宽胀法，以清理肠胃积热，方用大承气汤合黄连解毒汤加味。大黄（后下，煎5 ～7 分钟即可）12g，芒硝（分2 次冲服）9g，枳实、厚朴各15g，黄连、黄芩、黄柏、栀子各12g，葛根18g，芦根30g，陈皮、木香各12g，生薏苡仁30g，3 剂。1 剂药煎2次，1 日1 剂，早、晚食远温服。节制饮酒，切勿熬夜，饮食温和而有规律，摄入荤腥油腻及辛辣、焦硬、寒凉之物越少越好。大承气汤泻热攻实，以治阳明腑证，胃实便秘，痞满燥实之三焦大热实证；黄连解毒汤功能泻火解毒，常用于心烦口燥、咽干不寐、舌红苔黄等症；加甘葛、芦根，以生发胃气，生津止渴；加陈皮、木香，以散滞消胀止痛；加生薏苡仁，以助渗湿利湿而益脾胃，总为荡涤三焦湿热、宽胸利气止痛之剂。3 剂尽剂，及时复诊。 3 月25 日二诊。自诉：“药服下肠鸣大作，半天后轻泻二三次，小便色黄变淡，但服至第3 剂时，又不泻了。总之，服药效果显著，肚子里感觉轻松了许多，很想吃肉、喝酒，还是勉强忍了下来。” 复诊其舌脉，与首诊时相比，唯见黄糙苔略退，滑数有力脉象似无明显减弱。上方大黄、芒硝各加3g，续服3 剂。 3 月31 日三诊。自诉：“烦渴胃燥、便秘尿黄、打鼾口臭等症都大有减轻，身体也感到轻松许多。以后要不再反弹，就算好了。” 视其面色已见红润，舌质正红，舌苔薄黄津润；复切其脉，已显缓滑之象。湿热盛实之势已衰其大半，遂改用麻子仁丸合丹参饮加减，以续清肠胃积热，润肠通便，活血理气，而治胃胀胃痛。方药：酒炒大黄（后下）12g，炒枳壳、厚朴各15g，火麻仁30g，郁李仁、桃仁各12g，丹参30g，木香12g，砂仁（后下）9g，乌药、炒川楝子、延胡索各12g，甘草6g，5 剂。煎服法及注意事项同首诊。另取5 剂，加金果榄90g，共为细末，待汤药尽剂，续服末药，每服9g，日服2 次，用温开水调服。如感效果不佳，及时告知。 9 月5 日，张某来门诊告知：“这5 个月以来，老毛病倒是没有明显复发，身体也感到舒服很多，体重减轻了好几斤，这也是我求之不得的。可是啥时候能够开戒？嘴实在馋得难忍啊！” 我笑言道：“营养还是应该补充的，但切勿暴饮暴食，嗜酒无度，以防旧疾再犯。” 按语：张某胃脘痛乃是年轻人当中较为多见的病症。《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”，即俗话说的 “病从口入”，可谓切合张某的病因病状。患者能够遵循医嘱，其实不难治愈，因为年轻，病程大多不长，正气也多不虚，且病情亦多不杂，用药能够对证，加以注意禁忌，解除致病原因，其病自然就容易治愈。能够重视自我调养，治愈后也就复发率较低，乃至完全治愈。反之，屡治屡犯，甚至久治不愈，除责在医者用药是否对证外，就是患者是否谨遵医嘱。如张某能够尽力忍耐嘴馋，因而就较为顺利地治愈10 年湿热过旺之胃脘痛（慢性浅表性胃炎，十二指肠球部充血）之患。其治法很简单，就是用大承气汤合黄连解毒汤加减，以直泻胃腑实热，生津止渴，理气止痛，加以饮食清淡，牺牲口福，因而疗效较为显著。但若引起本病的饮食习惯不改，依然嗜酒有瘾，口味重的猛吃，清淡的懒食，即使是用药再对症，也是往往疗效不佳。同类患者屡见不鲜，可谓天天都能见到。仅举此例，以说明治疗与忌口同等重要。 6.泛酸胃痛，呕嗝脘胀鲍某，男，55 岁。2010 年9 月20 日首诊。自诉：“胃病已有30 年，原先吃点胃舒平片即可止住，但是屡发不能断根。后来做胃镜检查为‘糜烂性胃炎’‘十二指肠球部溃疡’，住院、吃药，还是不能完全治愈，总是复发。特别是饥饿、过饱、劳累过度或吃甜食等，即伴有呕吐酸水，胃痛随之加重。以往不当回事，50 岁以后，身体感觉有些撑不住了。若是吃了不合适的东西，再加上怄气的话，就会嗝声不断，甚至胸脘憋闷，再吃以往的药，几乎无作用，劳作已感力不从心。” 刻诊：视其面色萎黄，形体偏瘦，精神有些疲倦，舌质偏淡，舌苔中部厚腻；切其脉，缓滑兼弦，右手关部略显弦涩。诊视数分钟之间，见其欲嗝不出数次，扬首捶胸，心情不悦。此为胃脘痛病久，脾虚气滞，胃气上逆所致。辨证：脾虚湿滞，胃失和降。治宜健脾和胃，制酸止痛。方用家传胃痛散加减。党参24g，焦白术、茯苓各15g，炒薏苡仁18g，陈皮9g，檀香6g（研细末，分3 次用汤药调服），砂仁（后下）、酒炒五灵脂、醋炒延胡索各9g，煅牡蛎30g，煅海螵蛸15g，炙甘草6g，粳米15g，5 剂。1 剂药文火缓煎3 次，药汁混合一处，早、晚饭后各温服1 次，1 日半尽剂，缓服有利于运化吸收。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。饮食需要温和，切勿饥饱无度，暴饮暴食，寒凉油腻、辛辣焦硬等不易消化、刺激肠胃之物，皆宜禁忌。劳逸适度，防寒保暖。此方治疗胃脘痛属于脾虚气滞，泛酸刺痛、时或呕嗝、胸脘憋闷等症，常获和胃理气、制酸止痛之功，且见效甚速。用治无数同类患者，疗效稳妥。方中药物，首以健脾和胃之味，即四君子汤加炒薏苡仁、陈皮、檀香、砂仁；次以五灵脂、延胡索活血止痛；复以煅牡蛎、海螵蛸以制胃酸，而疗溃疡出血；加粳米以养胃护胃，而助谷气。诸药相合，用以治疗像鲍某这类胃脘痛，屡获显效。 9 月30 日二诊。自诉：“遵您所嘱，吃药、饮食等各方面均予注意，疗效甚好，这几天胃部感觉舒服多了。再吃几剂汤药，并配制1 料末药，我看就可以了。吃末药不耽误事儿，家里还有许多农活，不干不行啊。” 视其精神状态比首诊时有好转，面色略见微润，舌质无明显变化，白厚苔已化为薄白；复切其脉，略显缓和，弦象已不明显。问他食欲、食量、消化是否有改善？患者答道：“食欲改善，想吃，知味，但不敢多吃，生怕消化不动，又要胀气打嗝。只要胀气、胃痛消除，我精神精力很快恢复。” 用药既已对证，也就不必更动，原方汤药续服5 剂，服用法同首诊。另取5 剂，去粳米，共为细末，每服6g，日服2 次，用稀粥或温开水送服。效果若不明显时，可适当加量至每服9g，或日服3 次。饮食等各方面注意，切不可忽略。若有反复，及时告知。后通过鲍某介绍来的近似胃脘痛患者得知，鲍某自服汤药10 剂、末药1 料后，加以自我调养呵护，旧疾3 年未再明显反复。他介绍的相近证型胃脘痛患者，大多也都是用此方为主，略作加减，治疗效果也都基本满意。按语：该患者自幼务农，忍饥劳作，饿甚饱食，冷热不避，也就成了 “家常便饭”，久而久之，自然 “肠胃乃伤”。病久正虚，仍然坚持劳作，故见其形体偏瘦，精神略显疲惫。用药以健脾和胃、制酸止痛之剂，应属对证。如其本人所说：“只要胀气、胃痛消除，我精神精力很快恢复。” 这也是因人对证施治，用药正中肯綮，所以治之效果满意。更可贵的是，患者明白自己的毛病是因何而起，医者点到，随即注意。故旧疾治愈后疗效巩固，3 年未出现明显反弹。要说功劳，应归功于患者本人。 7.胆胃不和，痰热嘈杂梁某，女，47 岁。