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第4章

共服3 剂，噎膈大减，饮食恢复十之六七，各症明显好转。脉来弦数稍减，舌见津润，仍存旧法续治。处方：沙参30g，酒炒白芍9g，枳壳15g，厚朴9g，黄芩9g，葛花15g，陈香橼12g，木香、乌药各9g，柿蒂6g，云茯苓12g，山药15g，麦冬9g，芦根24g，3 剂。上药服后病去食复，多次面询，数十年旧恙未发。后悉年近八旬老终。 27.热中余某，男，36 岁，工人。1975 年2 月16 日往诊。见患者虽身着棉衣，但将胸腹坦露于外，面色黄赤，舌质暗淡，中见裂纹，舌边呈锯齿形，舌体外伸战颤，舌津不足；脉来两手寸、尺滑数，两关虚大，右关尤甚。患者14 年前腰部跌伤未及时治疗，入伍后在东北睡湿炕，复感风湿，以后腰腿时常麻木疼痛，天阴下雨疼痛更甚，治疗数载，多用祛风燥湿之剂，腰腿疼痛基本痊愈，但觉服温燥之药太过，引起脘腹闷燥发热。5 年前复因房事后饮酒过多，少腹当即疼痛板硬，请某老中医诊治，以寒邪直中足三阴立法，用大剂附子理中汤，嘱服1 剂即可，服1 剂后即基本不腹痛。因思药效甚佳，违医嘱又服1 剂，自此以后脘腹至脐周围发热更甚，自汗、纳减等症迭出。后请某医院一老中医诊治，以阳虚阴乏、气血不足立法，用十全大补汤3 剂，方中用红参须15g，服下腹部燥热烤手，衣被难着，自汗不止，心慌气陷，食减喜饮，荤腥之物入口即吐，满口齿缝出血，口气发腥。自以为胃火燔炎，用生石膏数两为细粉开水冲服，未料石膏服下不及半日，腹热卒盛，满口齿缝出血不止，甚至盈口外吐，诸症俱甚，坐卧不安。总观上述，我素悉患者脾胃失健，肾元不足，复为寒暑不适，屡病而方药杂投，毒积中焦，以致脾胃伤而清阳之气下陷，下焦阴火得以上乘，而成热中，此乃中虚本亏之证也。治法当本东垣 “辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻火” 之法则，选用补中益气合六味地黄汤加减，而从本治。处方：生黄芪9g，白条参4.5g，陈皮2.1g，升麻1.5g，柴胡3g，白术9g，朱茯苓9g，酒炒生地黄15g，车前子12g，怀山药15g，牡丹皮9g，水煎去渣，食远温服，1 日1 剂。因虑患者 “虚不受补”，拟用平剂扶正法，用鸡子黄3 枚炙熟（勿炙太过），调人乳一二匙，炼蜜约半两和匀，与上药间服，1 日2 ～3 次，以助元气早复。 2 月28 日二诊。上药共服12 剂，各症渐有好转，试食荤腥之物已不呕吐矣。唯腹热及齿缝出血虽有好转，但时有反复。此时患者病久厌药、医者意欲速取全效之心同起，随即改用养阴泻火、轻荡积热之法。处方：生石膏24g，竹叶9g，生甘草4.5g，麦冬、玄参、地骨皮、粉葛根、黄芩各12g，煎汤送服 “九制清宁丸”，以速止齿缝出血及脘腹积热。 3 月2 日患者来舍，云上药头服不到半日，齿缝出血盈口外吐，咽喉、口舌似火燎焦痛，腹热、心悸、气陷等症复作。细思此症，服上药而变症如是，谬非一般。因忆家父常谓 “治内伤要从容缓疗，治本为主，治标协之，宁如柔女理丝之稳，切勿猛将陷阵之急” 等训，乃知上药治此本虚正亏、阴火上扰之证，实为悖逆也，乃舍本求末耳。此鉴已明，原法当复。处方：云茯苓12g，牡丹皮12g，泽泻9g，怀山药15g，山茱萸9g，酒炒生地黄30g，酒炒白芍9g，柴胡6g，龙眼肉9g，玉竹15g，砂仁4.5g（吞服），车前子12g，甘草1.5g，5 剂。原鸡子黄方仍与上药间服。 3 月8 日四诊。两关虚大转为小缓，余部滑数之象亦减，舌质稍润，舌颤显轻，舌边齿形渐无，各症已去十之七八，食荤腥不吐，已趋巩固，续存原法，用大剂散药缓服，以收全功。处方：云茯苓90g，牡丹皮45g，炒泽泻30g，怀山药120g，山茱萸60g，生地黄（米酒浸炒）90g，莲子（去心）60g，龙眼肉60g，净朱砂4.5g，生酸枣仁30g，远志肉60g，麦冬（去心）90g，净砂仁30g，白条参60g。上药共为细末，炼蜜为丸，每服9g，渐加至18g，与等量补中益气丸1 日各服1 次，晚服上药，淡盐汤送服；早服补中益气丸，米饮或蜂蜜调水送服。上药服至六七日，诸症已趋痊愈。共服二十余日，往访多次，病已痊愈巩固。今已4 载，唯体质素弱，不堪劳累，嘱其饮食有节，勿过度劳累，以杜后患。随访十余年，旧疾未复，劳作如常。 28.寒中熊某，男，38 岁，职工。1972 年8 月7 日来诊。患者胃及右胁闷闷作痛，饮食冷则痛甚，时已近3 年，尤以近3 个月为甚，脘及右胁冷痛板硬，饮食恶纳，少进则闷。某卫生院钡餐检查：消化道正常。后又转治数处医院，均未确诊。所给之药乃鹿茸精、十全大补丸及西药维生素类，服之不仅无效，反而病情日趋严重，现已半年不能上班。视其形色，面色黑黄油垢，神颓头倾，声微言颤；舌苔白腻，舌质灰暗，脉来弦迟、沉滑之象。此乃《素问》所谓 “饮食自倍，肠胃乃伤” 之候。脾恶湿，今见面垢、恶食、脘腹及右胁硬痛、遇冷则甚等症，乃知痰、食、寒积困脾，脾失运化，中阳不振明矣。治当温中健脾，方用理中汤合平胃散加减。处方：党参15g，云茯苓12g，焦白术21g，枳壳、厚朴、藿香各9g，陈皮9g，附子3g，煨草果12g，甘草、炮姜各6g。 8 月13 日二诊。上药已服5 剂，胸脘稍宽，闷痛已减，舌上苔白腻渐化，病有转机，原法、原方加丁香3g，以温中止呕，再服5 剂。 8 月19 日三诊。上药服后脉症续有好转，原方续服。 8 月26 日四诊。上药又服5 剂，舌质转红，白腻苔尽化，面色见泽，脉来缓细稍弦，此诊时家父命将方中附子加至4.5g，丁香6g，加酒炒延胡索6g，煨木香6g，焦白术加至30g，3 剂。 8 月30 日五诊。脉症悉有好转，脘及右胁已温和不痛，饮食已恢复至病前量，患者已3 次要求开荤食肉未许，病虽已去十之八九，仍嘱其饮食应注意生冷油腻滞胃之品，原法开散剂1 料，以巩固疗效。处方：焦白术120g，云茯苓60g，潞党参60g，附子9g，丁香12g，姜制紫厚朴24g，陈皮15g，肉桂9g，炒山药90g，益智仁30g，春砂仁30g，炙甘草21g，柴胡15g，酒炒白芍15g，制枳壳15g，共为细末，每服9g，1 日2 次。早晚食远服，温开水送下，服10 日后量渐减至6g，一直药尽。 9 月25 日复诊。诸症悉除，饮食、精神不减病前。随访6 年余，体质、工作无异昔日。按语：本例 “寒中” 者乃饮食伤脾、寒滞中焦也。脾胃乃生化之源，尤赖命火足而能腐熟谷蔬，故五诊时散剂重用肉桂、附子、山药、益智仁等味，以补命门真火；火生土，命火强则脾得以健也。所以病愈而体强者，要在补肾命真火，以振脾阳耳。 29.胃脘疼痛（4 例）例1 余某，男，28 岁，农民。1965 年8 月3 日诊。患者胃痛近3 年，春秋两季疼痛时间较长。平时如饮白酒、吃红薯、吃酱菜便发病，痛一两天就吐酸水，胃脘胀气，后背沉重，全身无力。面色黑黄，舌质红、苔花剥、有津，脉象细弦。辨证：脾阳不振，肝气犯胃。治宜疏肝健脾，行气止痛，方用香砂六君子汤合金铃子散加减。处方：党参24g，白术15g，茯苓15g，陈皮9g，砂仁9g，醋制香附9g，醋制延胡索9g，川楝子9g，煅牡蛎15g，海螵蛸9g，煨木香6g，炙甘草6g，姜厚朴9g，红枣3 枚为引，3 剂。 8 月8 日二诊。面色黄黑未变，而生气含于内可见，即稍有润泽也。切其脉，微见和缓，舌质原色，苔稍匀。患者自云上药服后脘胀，胃痛明显减轻，后背已不沉重，精神亦觉稍爽。原方3 剂，令其研细末，每服9g，日服2 次，早、晚各用红枣三五枚，大米一撮，同煎汤送服末药，兼嘱患者忌辛辣、生冷、过酸、过甜、硬食半年。随访二十余年，胃痛未见复发。例2 秦某，女，27 岁，农民。1990 年4 月13 日首诊。患者2 年前因胃痛在某医院做胃镜检查，确诊为 “慢性浅表性+ 萎缩性胃炎、十二指肠球炎、贲门口炎”。经中西药治疗暂时好转，不久又发，尤以劳累过度、呕气、吃硬食时疼痛更甚。视其面色枯黄，唇色淡，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力，精神委靡。此症乃脾虚胃脘痛也。治宜培补根本，健脾益胃，理气止痛，用香砂养胃汤合金铃子散加减。处方：党参30g，焦白术15g，云茯苓9g，炒薏苡仁30g，砂仁9g，陈皮9g，木香9g，金铃子9g，醋炒延胡索9g，海螵蛸9g，炒山药15g，煅牡蛎15g，补骨脂9g，炙甘草9g，红枣3 枚为引，3 剂。 4 月17 日二诊。患者精神稍振，舌苔、舌质无明显变化，脉象缓而无力，患者云上药服头剂疼痛缓减，3 剂服后痛去2/3，饮食稍增，精神亦好转。原方续服3 剂。 4 月21 日三诊。患者精神明显好转，舌苔稍厚，质正红，面带光泽，脉缓。患者云胃脘已不痛，饮食、精神都有好转。原方去牡蛎，易黄连6g，加蒲公英9g，续服5 剂。半年后随访，5 剂药服后，患者胃痛全止，饮食、精神、劳作正常，只要不吃酸辣刺激性食物，不饮酒，不吃 “气食”，胃基本不痛，体重亦有增加。例3 叶某，男，41 岁，工人。1996 年9 月10 日来诊。患者胃痛十余年，于5 年前在某医院做胃镜检查，确诊为 “慢性浅表性胃炎、慢性食管炎、贲门口炎、十二指肠球部溃疡”。多处治疗，症状虽有不同程度减轻，但不久又痛，且越来越重，尤以午夜及饥饿时疼痛最为明显，痛时脊背亦胀痛，以致食欲日差，精力不及，影响正常上班。诊其脉、舌：舌质红，苔厚黄腻，呈花剥状，面色萎黄无光泽，脉弦滑而细。此乃胃阴不足、脾虚湿滞之胃脘痛也。治宜健脾化湿，养阴止痛，方用参苓白术散加减。处方：人参9g，白术9g，茯苓9g，陈皮6g，山药9g，炒扁豆9g，生薏苡仁15g，延胡索9g，砂仁（后下）6g，木香（后下）6g，黄连9g，葛根15g，海螵蛸9g，石斛15g，3 剂。水煎3 次，每次煎药液约300mL，早、中、晚各温服1 次。 12 月13 日患者之妻来询，其夫患胃痛十余年，上药3 剂服之未尽，其痛全止。我说：“您夫胃病，尚须服药，虽暂时痛止，要谨防复发。因病程日久，虽用药对症立可见效，但离痊愈尚远。故应续治，更要注意饮食，切勿暴饮暴食，一切辛辣刺激胃肠之物及生冷硬食均宜避之，俗云：‘三分吃药，七分护养也。’” 复以上方加量5 倍，另加蒲公英60g，煅牡蛎60g，川楝肉30g，共研细末，每服9g，日服2 次，早、晚温开水送服。3 个月内忌食蚕豆、豌豆、绿豆，以上所嘱需谨忌1 年。随访1 年半，病未复发，工作、生活正常。例4 余某，男，19 岁，做生意。1980 年5 月6 日初诊。患者因连续3 年胃脘痛，曾在某医院胃镜检查为 “慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎，并提示多处有红肿、充血存在”。经中西药治疗均可暂时缓痛，停药便发，其症如旧，时日延久，几乎服什么药都无效。观其形、色、脉、舌几与常人无异。患者自诉：“曾做多种检查，除胃病外，无他症，不知为何久治不愈？” 问及生活习惯，答曰：“烟酒茶、辣椒、荤腥均喜好，且烟酒有瘾，吃饭事小，有时1 天只吃1 次饭，还不定何时，半夜、上午或下午，吃药也未按医生交代，疼了服，想起来了服，或不计时频服，或忙了忘服。原因明矣，此患者年轻，病亦不重，为何久治不愈？概括有二：一曰生活习惯、嗜好不良，即是本病重要原因，亦是影响治疗的主要障碍，反复发作与之有关。二曰服药方法，吃药如打仗，用药如用兵。兵，不得已而用之；药，非有病而不轻服，服之必有的而放矢，对证而施方。“必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。