上南枝 nph_第33章

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第33章

大问题，可就是老治不好。中医、西医都治过，都好不了多久，不明原因的又复发。特别是劳累过度、天气变化、受凉受热、灰尘或油烟熏呛都会引起咳嗽。痰不多、色白，偶感胸前痞闷，心慌气短，全身无力。而且随着年龄增大，复发的次数也越加频繁。曾多次试用小单方治，或者索性不治抗一抗，结果是病情愈重，花钱更多，身体更差。” 刻诊：视其形体薄弱，面色?白，舌质偏淡，舌苔薄白津润；闻其声音，明显气息不畅；切其脉，细弱无力。辨证：脾肺气虚。治法：益气止咳。方用温肺汤为主加减。人参12g，茯苓、钟乳石、海浮石各15g，橘红12g，甘草9g，桔梗、川贝母（研为细末，分3 次汤药调服）各12g，炙款冬花、炙紫菀各18g，五味子3g，干姜6g，大枣5 枚，3剂。头煎冷水浸泡半小时，1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、中、晚饭后半小时各温服1 次。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。饮食一定要温和，远离寒凉及荤腥油腻之物。注意保暖，谨防感冒。尽量回避粉尘及油烟熏呛。此方取自温肺汤，去半夏之温燥、木香之行气，保留人参、茯苓、橘红、钟乳石、甘草，以益气温肺、宽胸化痰；另加海浮石、桔梗、川贝母、炙款冬花、炙紫菀、五味子、干姜、大枣8 味，以增强温肺止咳之功。用治与张某相近患者咳嗽日久之脾肺虚寒证，疗效较为稳妥。若能因人对证加减，其效更良。若属气虚感受风寒，表邪未解，虽似寒咳吐痰清稀的，此方不可轻用，以防 “引贼入室”，滞留寒邪，反致肺气失宣，咳嗽难愈。 11 月7 日二诊。自诉：“服药已经见效，胸闷气短咳嗽减轻，精神也就随之好些。您交代的我都很注意，争取今年冬天舒坦一点。” 复诊其舌脉，未见有明显变化，可能是病程较久所致。药味不动，原方续服5 剂再诊。 11 月17 日三诊。自诉：“现在胸闷气短咳嗽已消除八成，自己感觉已基本正常，比以往冬天好得多。再服几剂不想吃了，等明年春天看看咋样？症状不严重就扛过去，不行再来麻烦您。” 见其面色微润，隐隐微红，舌质淡红，舌苔薄黄津润；脉来细缓，略显有力；闻其说话声音，气道已显顺畅，病情有明显向愈之征。但是患者不愿长时间服药，医者也不能勉强。便嘱其上方续服5 剂，服用法及注意仍同首诊。按语：如张某一样，每到秋冬季来临时，即开始咳嗽，拍胸片等检查肺部无异常，但咳嗽屡治不愈者较多。病程如果日久，也有不少兼有其他疾病的，治疗起来就更难。张某幸无其他兼夹疾病，仅是脾肺气虚，偶感气短乏力，不耐寒凉等症，故用温肺汤加减，以温肺益气止咳。后来每于秋凉时，连续3 年提前调治，至第4 年，老咳嗽病总算基本治愈，以后未再明显反弹。然而不能坚持治疗的，往往10 年以上每逢秋冬季便咳嗽，虽不为多，但偶亦有之。本患者的咳嗽毛病，一是病程长；二是年龄偏大；三是自感气短乏力，且屡治不愈，面色?白，舌质偏淡，脉来细弱，其肺气虚寒的征象已赫然眼前。故以益气温肺、止咳平喘的温肺汤为主，再加以祛痰止咳之味，方得对证有效，服药十余剂，咳嗽方能平息。至翌年秋末冬初，又连续调治2 年，虽然是多年咳嗽，终得基本治愈。 35.老年咳喘，痰涎壅盛赵某，男，77 岁。2011 年4 月7 日首诊。自诉：“我的身体还算可以，现在还干些农活，也不觉得很累。就是咳喘病已20 年以上，发作时不分春夏秋冬，无论受热、受凉，或饮食荤腥油腻及寒冷之物，便出现胸脘痞闷，痰涎增多，咳喘不止，有时用氨茶碱也不起作用，睡觉不能平躺，背部畏寒，腰腿强滞，饮食乏味，肢体乏力。三级医院检查，除确诊为‘支气管哮喘’外，余无异常。这次复发已有大半月时间，门诊、住院，吃药打针，咳喘都未减轻，别人介绍来诊。” 刻诊：视其形体尚健，面色略显暗灰，候诊不久，即吐出不少痰涎；舌质淡腻，齿痕明显，舌苔白厚滑腻；切其脉，滑迟兼弦之象；闻其说话声音，气道明显被痰涎壅堵，滞涩不畅。辨证：痰涎壅盛，肺失宣降。治法：温肺化痰，止咳平喘。方用小青龙汤为主加减。处方：炙麻黄、桂枝各9g，细辛6g，干姜、姜半夏各9g，五味子6g，茯苓24g，橘红、杏仁各12g，钟乳石18g，厚朴12g，甘草9g，3 剂。1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、晚饭后半小时各温服1 次。3剂药渣宽水再煎，煎开后适温泡足。不可饮酒，饮食以温和为要，一切荤腥油腻及寒凉之物皆宜忌之。注意保暖，谨防感冒，劳逸适度。小青龙汤功能行水发汗，止咳平喘，用治伤寒表不解，心下有水气，干呕而咳，或腹满而喘等症。今用于无表证而痰涎壅盛，苔白腻、脉滑迟的寒痰壅盛咳喘，故去白芍之酸敛，加茯苓渗湿利水，橘红以行滞化痰，杏仁宣肺平喘，钟乳石温肺肾，厚朴宽胸降逆，以治老年痰涎壅盛、肺寒咳喘之患，寄希切中病机，以平咳喘。 4 月13 日二诊。自诉：“呕吐痰涎已少，胸闷咳喘减轻，服药已有效果。您把药量开重点，我身体扛得住。” 复诊其舌脉，未见有明显转机，遂将上方的姜半夏量加至12g，茯苓、钟乳石各加至30g，杏仁、厚朴各加至15g，以增强温肺祛痰、止咳平喘之功。续服3 剂，服用法及注意同首诊。 4 月18 日三诊。自诉：“这两天可以平躺睡觉了，痰涎继续减少，胸闷咳喘已基本平息，按我以往的情况，又可以干些农活了。” 视其面色晦暗已显微泽，舌质、舌苔及齿痕尚无明显变化，脉来略显缓滑。服药6 剂，只能算是用药对证，病情已有减轻，欲其治愈，尚需时日。耐心劝说患者，最好再坚持治疗一段时间，赵某勉强同意续服3 剂。时至当年11 月5 日，赵某因为外感风寒，咳喘又作，其脉象症状仍与春季时相似，首诊时方药略作加减，又服药9 剂平息。如此已有5 年，咳喘甚时来治，症状平息放下，幸亏他的身体无其他兼夹疾病，只要咳喘平息，自以为就算病愈。这也是许多患者的习惯，医者也无法强求。按语：此例痰涎壅盛咳喘，病程长达20 年以上，不分季节复发，但与外受寒凉及饮食荤腥油腻有关。每次复发，大多是胸脘痞闷，有时发热，有时不发热，接着先咳后喘，痰涎甚多。幸亏体质素健，正气不衰，因而未见明显心慌气短、下肢浮肿等症。首诊时舌淡苔白，脉象滑迟，痰涎壅盛，肺失清肃，所以吐出痰涎颇多，胸闷咳喘不息。选用小青龙汤加减，应属对证。此亦是个人常用于治疗咳喘日久，痰涎壅盛，偏于寒实证的治法经验。虽不能根治，但可以较快平息咳喘。体实寒甚者宜之，正虚夹热者慎服。以上4 例咳喘案例，只是众多咳嗽、哮喘的近期治验遴选。前书已有专述及相关医案，包括内外兼治的方药，都已将个人经验和盘托出。本卷篇幅所限，仅整理临证较为常见的咳嗽、哮喘案例4 则，以作晚年小结。肺为娇脏，其质清虚，主皮毛而开窍于鼻。故六淫风寒暑湿燥火的侵袭，或受油烟粉尘及有害气体的熏呛，以致畏风恶寒或发热咽干、咳呛喘逆等症的出现，尤其是天气忽冷忽热，以及异常气味的熏呛，即使是健康的人，也会立即感到不适，或咳嗽，或喷嚏，甚至胸脘憋闷，头痛脑胀，这都是肺先受之，从皮毛孔窍而入，娇脏清肃失常所致。故而治疗咳嗽、哮喘病症，切不可忽略防寒保暖、饮食温和、劳逸适度、心情平和等方面的自我养护。尤其是小儿正气不足，容易受到六淫的侵袭及饮食寒温失度的伤害，而致咳嗽或哮喘屡治屡犯，久治不愈。医者断病辨证须准，用药方能有效。患者能够配合，疗效方能巩固。医患两家，各有其责。引起咳嗽的原因较多，常见的莫过于风寒暑湿燥火六淫所侵，如风寒束肺，畏寒胸痞、咳吐清稀痰涎等症，即习称 “肺寒咳嗽”；或燥气伤阴，咽痛干咳，甚至咳吐黄痰带血，即俗称 “火咳”，此二种咳嗽，临证较为多见。至于慢性病引起的咳嗽，则较为复杂，如肺痨（肺结核）、心悸（心脏病、肺气肿等）、肺痿（包括尘肺、肺不张）、肺癌等病亦可引起咳嗽，甚至喘息。本节所整理的咳喘案例，未涉及大病或其他慢性病引起的咳嗽、喘息病症。所纳入的案例，都是较为常见的寒咳、火咳、痰嗽等病例。 36.心脾两虚，失眠健忘刘某，女，43 岁。2012 年3 月10 日首诊。自诉：“严重失眠已有5 年，近两年记忆力持续下降，现在甚至丢三落四，出门经常忘带钥匙，一句话没说完忘记下半句，已经成了常态。这样下去，以后岂不是痴呆？脑电图等多种检查，除‘神经衰弱’外，没有别的病，门诊、住院、中医都治过，总是没有大的起色，好像病情还在加重。经血量少，经期错后，甚至3 个月经血不至。耐力极差，总感疲劳乏力。” 视其形体偏瘦，情绪微烦，面色萎黄，失于润泽，舌质偏淡，舌苔薄白，津液不足；切其脉，偏于沉细微弱。综合所见，心脾两虚，气血不足，以致血不营心，心烦不寐。治宜益气养血，安神宁志。方用人参养荣汤合枕中丹加减。处方：人参、白术、茯神各15g，炙黄芪30g，当归、熟地黄、炙龟甲各15g，炙五味子、桂心各6g，龙齿18g，远志、石菖蒲各12g，炙甘草9g，煨姜15g，大枣9 枚，6 剂。头煎冷水浸泡半小时，煎开后文火再加半小时，1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、晚饭后半小时各温服1 次，1 日半服1 剂。补养之剂，缓服有利于运化吸收。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。尽量保持心情平和，饮食要有规律，更要温和而有营养，忌食寒凉及不易消化之物。注意保暖，谨防感冒。不可过于劳累及久睡久坐，多和亲友交流，适当增加运动量，如跳舞、郊游等。人参养荣汤功能补气养血，用治体倦肌瘦、色枯气短、惊悸健忘等症；枕中丹补心肾、益神志、涩精气，而治心血不足，善忘恍惚等症。二方合用，以治刘某的心脾两虚，气血不足，失眠健忘、经血早枯等症，亦属常用经验方。 3 月20 日二诊。自诉：“服药后睡眠略有改善，以前一夜连3 个小时都睡不着，而且还多梦惊惕，这几天夜间可以睡5 个小时，惊梦也有减少，精神也随之感到舒坦。我决心坚持治疗1 年，希望各方面都能恢复正常。” 我笑言道：“哪里要1 年啊！只要你能遵医嘱，自我调养好，争取3 个月达到目的。” 复诊其舌脉，舌质略显微红，脉象无明显变化。上方加龙眼肉15g，白莲子30g，以增强养血安神之功。续服6 剂，服用法及注意事项同首诊。 3 月31 日三诊。自诉：“睡眠续有改善，记忆力似乎也有恢复，精神感觉很好。” 视其气色精神确如自己所说，与首诊时相比已有起色，情绪已不再微烦，面色已显微润，舌质微红，舌苔薄黄津润；复切其脉，略见缓匀之象。二诊方再服6 剂，观察下次经汛及经血量有无明显变化，再作药物调整。 4 月10 日四诊。自诉：“上次药服至第3 剂时经血至，与上次月经比，推迟了3 天，血色较上次稍红，经期4 天结束，全身也无明显不适。睡眠续有改善，记忆力也在恢复，心情也就随之舒畅。看来您说服药不需要1 年，我现在信了。” 嘱其三诊方再服6 剂，若病情续有好转，可以考虑配制丸药缓服，以巩固疗效。 4 月21 日五诊。自诉：“我自己感觉已和5 年前身体状况相近了，睡眠已经基本正常，记忆力也基本恢复，体重也略有增加，‘痴呆症’的压力已经消除，亲友们也都不再为我担心。” 视其精神气色及舌质、舌苔也都与常人相近，复切其脉，缓滑而匀，病象已去，正气恢复之征。速将二诊方去煨姜、大枣（不易配制丸药），再加丹参30g，炒酸枣仁18g，琥珀12g，柏子仁15g，以增强养心安神功效。取10 剂，共为细末，炼蜜为丸绿豆大，每服9g，日服2 次，用大个红枣3 枚（小个5 枚），黄小米约15g，煮粥送服。温开水送服亦可。后来刘某介绍来不少与她的病情相似者，方知她自服汤药24 剂、丸药1 料之后，失眠健忘症治愈，身体恢复正常，连续治疗时间未超过3 个月。按语：刘某初诊时形体偏