上南枝 nph_第36章

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第36章

，舌质偏淡，齿痕明显，舌苔白厚微腻；切其脉，细濡之象。小便清长，夜尿偏多，大便常不成形，食量、消化一般。综合以上所见，此人心脾阳虚、胸阳不振明矣。治宜宣通心阳，豁痹止痛。方用芪附汤合瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮加减。处方：黄芪90g，炮附子（先煎）9g，瓜蒌皮15g，薤白18g，丹参30g，延胡索（酒炒）、檀香、川芎各12g，砂仁（后下）9g，乌药15g，降香9g，炙甘草6g，大枣5 枚，煨姜30g，3 剂。头煎冷水浸泡半小时，煎开后小火再煎半小时，1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、晚饭后半小时各温服1 次，可同时饮适量大曲温黄酒以助药力，1 日半服1 剂。四煎药渣宽水再煎，煎开后适温泡足。瓜蒌薤白白酒汤通心阳而治胸痹胸背痛或喘息咳唾气短等症；芪附汤，“卫外之阳不固而自汗，则用芪附（喻嘉言）”；丹参饮活血理气，治胸痛、胃痛、痛经等一切痛症。三方相合，重用黄芪以温分肉，实腠理，解肌热，益元气，壮脾胃，助附子以壮元阳，逐肾寒而补命火，率诸通阳理气、活血止痛之味，治疗胸阳不振，畏寒自汗、胸背痹痛等症。心阴不足、脾肾无寒者禁用。 9 月17 日二诊。自诉：“胸背已感轻松，夜尿减少过半，畏寒略感减轻，大便尚无明显变化。” 复诊其舌脉，均无明显变化。上方炮附子加3g，另加焦白术18g，以增强健脾助阳功效。续服3 剂，服用法及注意同首诊。 9 月23 日三诊。自诉：“这次药服后，大便已经成形，胸背压痛及畏寒自汗、身似感冒之状已不明显，效果满意。” 复诊其舌脉，面色、舌质已略显微红，齿痕变浅，舌苔淡黄微润；脉来由细濡转为缓滑。胸阳复振、胸痹豁散、脾肾转暖之象。嘱其二诊方续服3 剂再诊。 9 月30 日四诊。自诉：“胸背压痛与畏寒自汗已除，其余也都感觉正常，能想个法子以后不复发多好。” 服药9 剂后，面色、舌、脉都已与同龄无病之人接近，嘱其汤药再服3 剂，服用法及注意仍同首诊。另将二诊方取6 剂去煨姜、大枣，加人参90g，以补益元气，而增强抗病能力。共为细末，炼蜜为丸绿豆大。汤药尽剂之后，接服丸药，每服9g，日服2 次，用煨姜9g、大枣5 枚煎汤送服，以求巩固疗效，减少复发。顺访：张某自服汤药12 剂、丸药1 料之后，3 年胸背压痛、畏寒状似感冒及夜尿偏多、大便不成形等症，未再明显出现，身体较以往健康。按语：胸痹胸阳不振，胸背压痛者不为少见，但像张某这样单纯属于胸阳不振，而无其他兼夹症的，却为数不多。临证所见，往往与所谓冠心病、胃脘痛、肺癌等病症有关。故在首诊时，需要倍加注意。本例患者自述动则汗出，比别人怕冷，体温低于36℃，总感胸背压痛等症，其形体偏胖，面色?白，脉象细濡，呈现出明显的胸阳不振征象。故治法以宣通心阳、豁痹止痛为大法，选用瓜蒌薤白白酒汤、芪附汤合丹参饮三方加减，服下对证，二诊时仅加附子3g，焦白术18g，效果续有提高。服药9 剂之后，诸症基本平息，共服12 剂汤药。二诊方取6 剂加人参90g，配制丸药1 料续服，胸痹胸痛症治愈，身体较以往健康。顺访3 年，旧疾未再明显反弹。与此例症状相似的，治疗效果也都较佳，治法亦无新奇之处。但有一点很重要：因人辨证无误，选方用药对证。这是中医临床者始终不可忽略的关要，舍此而走 “捷径”，皆非良法。“捷径” 或偶尔有效，但很少有逐渐治愈，中间不出现明显反复，疗效能够巩固，身体同时复健者。张某胸阳不振、正气不足是本，畏寒自汗、胸背压痛是标，故重用黄芪以温分肉，实腠理，解肌热，益元气，壮脾胃，而助附子以逐肾寒而补命火，率诸通阳理气、活血止痛之味，使其畏寒自汗、胸背痹痛等症较为顺利地治愈。 43.气滞血瘀，胸背胀痛胡某，男，35 岁。2012 年5 月7 日首诊。自诉：“我这么年轻就有高脂血症，经常胸背胀痛，臂麻肩沉，活动不便，双腿强滞，心情不好时全身都感到困乏，甚至胸前刺痛。若一阵子吃肉饮酒过多，以上症状便会加重。听人说冠心病就是这种症状，可是在三级医院检查过多次，人家说我心脏正常，就是血脂过高。难道高血脂就这么严重？有办法治好吗？” 刻诊：视其形体偏胖，“将军肚” 颇为显眼，走路动作不似年轻人敏捷；面色滞暗，舌质暗腻乏泽，舌苔淡灰偏厚；切其脉，颇费腕力，浮、中难得，沉取细涩，可能是肥胖的原因，脉管细、血行不畅所致。我遂言道：“高脂血症可以治愈，但要剥夺你的‘口福’，饮食需要清淡，饮酒越少越好，还不能久坐久睡，多加运动最好。你现在只是高血脂，莫要等到糖尿病、高血压、重度脂肪肝等病的出现，那时可就真不容易治愈了！” 证属气滞血瘀，胸阳不振，治宜活血行气，通阳豁痹。方用血府逐瘀汤合十味锉散加减。处方：当归尾（酒洗）、川芎各18g，丹参90g，桃仁、红花、枳壳、赤芍各15g，柴胡、桔梗各12g，牛膝18g，炮附子（先煎）9g，生黄芪24g，肉桂、甘草各6g，生姜5 片（约30g），5 剂。头煎冷水浸泡半小时，煎开后小火再煎半小时，1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、中、晚饭后半小时各温服1 次，1日1 剂。四煎药渣宽水，煎开后加陈醋半斤，适温泡足。少饮酒，勿食猪油、肥肉，饮食尽量清淡，多运动。坚持吃药20 剂，再复查血脂。血府逐瘀汤功能活血祛瘀，主治胸中血瘀，血行不畅，以致胸痛头痛，日久不愈，甚至痛如针刺，痛有定处，或呃逆日久不止，或内热烦躁等症；十味锉散功能祛湿散寒通痹，主治在臂之痹，血弱臂痛，举动难支等症，二方合用，以达到活血行气、通阳豁痹之功。近十余年来用此方治疗不少所谓高脂血症属于气滞血瘀证者，而非冠心病、胃脘痛等，凡能饮食清淡，多加运动，以配合服药治疗的，其疗效都较显著。 5 月13 日二诊。自诉：“母亲给我煎药，父亲监督吃药、忌口，督促跑步锻炼，老婆、孩子都关心。5 剂药服下，胸背胀痛已有明显减轻，全身也感到稍微轻松。您说服药20 剂后去复查，今天干脆开15 剂，吃完复查后再来看。” 鉴于用药对证，可以1 次开15 剂，服用法及注意同首诊。 5 月31 日三诊。自诉：“复查拿结果时，认识我的医生问我吃的啥药？用啥法治的？在这么短时间内血脂已经正常，而且精神、气色也有较大变化。我自己称了下体重已减去1.5kg，除胸、背、肩、臂等处已无明显胀痛、刺痛及麻木沉困外，双腿也感到轻松许多。” 观察他的面色微见亮泽，行走较首诊时灵活，舌质略显红润，舌苔白润；复切其脉，略显细缓，较首诊时稍易寻得。气滞已行，血瘀已散，胸阳不振，痹阻强痛已通之征。若不愿再服汤药，可将上方去生姜，再取5 剂，另加生山楂肉150g，共为细末，水泛为丸绿豆大，每服15g，日服2次，用温开水送服。继续坚持锻炼身体，饮食尽量清淡，少吃荤腥油腻之物，控制饮酒，以巩固疗效，希望不再出现明显反弹。 3 年过去了，胡某每年复查2 次，血脂一直正常，体重又减轻了近5kg，全身感觉轻松，胸背胀痛刺痛、肩臂麻木及双腿沉重等症都已未再明显出现。按语：本例患者从体型、气色、舌质、舌苔、脉象，走路不够灵活，以及他表述的不适症状等各方面看，都不难诊断出属于胸痹胸痛，辨证则为气滞血瘀、胸阳不振。选用十味锉散取其祛湿散寒通痹之功，以治在臂之痹，臂麻肩沉；取血府逐瘀汤之活血祛瘀，而治胸中血瘀、血行不畅而致之胸痛、头痛，痛有定处，甚至痛如针刺等症。二方合用，以治气滞血瘀、胸阳不振之胸痹胸痛等症，常常获得较好疗效。但这只限于体质壮实，身无其他慢性疾病的胸痹胸痛症。假若脾肺气虚，或肝肾不足，或气滞夹热者，均不宜使用此方。若能因人辨证，审慎兼夹病症，酌情加减药味、用量，亦可运用于相近证型的胸痹胸痛症。个人经验，仅作参考。本例能够顺利治愈，得益于本人的认真配合。他给我的印象是 “听话”。如果疗效不佳，患者就会失去信心。有些患者当面应承 “谨遵医嘱”，而转身又忽略了忌口、服药，这就会直接影响治疗效果。 44.肝气上逆，胸背憋痛龚某，女，53 岁。2012 年10 月7 日首诊。自诉：“胸前痛，逢怄气必发，发作时恨不得锤敲棒打，从前胸顶到后背，憋胀疼痛难忍，捶打一阵子，即感轻松。有时吃点顺气药也管用，但就是不能怄气。西医检查心、肺、胃都正常。中医有的说是‘气厥’‘肝气犯胃’等，治疗也都有效，但还是遇到生气就发。这次又痛了半个月，以前的药吃了效果都不明显，有人介绍我来请您看看。我要不是这个毛病，干起活来，一般年轻人都拼不过。后来想想，可能就是这好胜赌气的性子，造成逢气必胸背胀痛的原因。” 刻诊：视其形体尚健，言谈举止有序而顺畅，面色也与常人无异；舌质略显滞暗，舌两边隐约有暗紫点状瘀斑，舌苔略显灰腻；切其脉，缓匀之中，两关兼弦之象。看来中西医检查诊断的都没错，就是肝气上逆，胸背憋胀，病似气厥。遂用疏肝理气降逆法，方用乌药顺气汤合丹参饮加减。处方：乌药18g，佛手、川芎、白芷、枳壳各15g，丹参30g，檀香6g，降香9g，川楝子、延胡索各12g，砂仁（后下）9g，吴茱萸6g，厚朴12g，甘草6g，生姜3 片，3 剂。1 剂药水煎3 次，药汁混合一处，早、中、晚饭后半小时各温服1 次，四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。尽量保持心情平和，劳逸适度。乌药顺气汤宽中顺气苏厥，用治中气厥逆，脘闷憋气等症；丹参饮活血理气止痛，用治胸痛、胃痛、痛经等一切痛症；去桔梗、麻黄等味，加厚朴、吴茱萸，以宽中下气、疏壅降逆。常用于肝气上逆，胸脘憋闷，胸背胀痛等症，其效甚速。治标之方，体实正气不虚、无其他疾病兼夹者宜之，反之慎用。 10 月12 日二诊。自诉：“服药1 剂后，胸背胀痛即消，效果很好。按以往情况，只要不怄气，也就没事了。” 视其舌质、舌苔未见明显变化，脉来弦象已不明显。鉴于她的病情较为单纯，自己也知道诱发原因，因而可以不再续服汤药。嘱其将上方去生姜，再取3 剂，共研细末收贮防潮。如感旧疾欲发时，将末药用温开水送服6 ～9g，症状消除即停药。如感觉胃寒欲呕，或口吐清水，可用生姜一大块（约30g），水煎送服。患者闻言道：“我正有此意。因为我们附近就有不少人是您给开的末药，都说效果很好，省力又省钱。” 按语：治过不少近似胸痹、气厥、胃脘痛等常见病症，因于气滞、气逆、气聚而致胸痛、背胀、脘痛、痛经等症，用本方因人对证稍作加减，服之皆有显著的理气止痛效果。如本例患者，和以上两例病情都较单纯，体质也不虚弱，故治之均较易愈。加之自我调养得法，复发率也都很低。而本例患者的气逆胸胀胸痛，病情更为单纯，虽然年过半百，但身体尤健，故用乌药顺气汤合丹参饮稍作加减，以理气降逆之味，3 剂药胸背胀痛消除，复用末药胀痛时服，症状消除停药。顺访3 年，旧疾未再明显复发。这也是她明白自己的病因，后来很少赌气，自我调养的结果。但若是因为某些大病引起的胸背胀痛，治疗起来就没那么简单，效果也没那么显著了。如下例的 “冠心病”，外科案例的 “肺癌” 等，其止痛作用就没那么灵验了。 45.心血瘀阻，胸痹刺痛刘某，男，59 岁。2011 年9 月2 日首诊。自诉：“我的胸前憋闷刺痛，有时背部同时胀痛，已有七八年，在三级医院做心脏彩超、造影等检查，确诊为冠心病，并要求放支架，还要终生吃药，加强自我调养，不能操心劳累等，您看我这个家庭条件，能这样做吗？况且要我闲着，还要花钱养着，那不是要急死我吗？我本是干活的人，一下子让我享受起来，没那个福气啊！” 刻诊：视其年近六旬，身板还算硬朗，言谈举止都还正常。面色略显暗红，舌质乏泽，舌尖处及两侧有隐隐瘀斑，舌苔偏于淡黄而腻；切其脉，