上南枝 nph_第31章

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第31章

砂仁各9g，续服3 剂。后来不到1 个月又疼痛复作，仅食欲、食量恢复正常，气短感到好些。但是，服3 剂药管不了20 天，疼痛又作。每次小腹憋胀疼痛都是因为尿不能排出，只是三处浸淫滴沥。多次要求他再到三级医院检查，患者言道：“去几次啦，他们说也没有好办法。” 就这样已经3 年过去了，患者只要尿不出来，小腹即憋胀疼痛等症复发，仍来开药。病情时好时坏，身体虽无较大变化，但是三处漏尿依然，小腹、腰背说痛就痛，他的心情也越来越差。哎！我也没有更好的方法，只有见症治症。眼看着这个老头儿受罪，却无能耐治愈他的伤痛。内疚、惭愧、无奈，我也常常自责，可又有何用呢！个案收入，留下思索。引起腰腿痛的病症很多，大致分为两大类，一类基本属于肢体关节部分，如风湿痹痛、扭挫伤痛、陈伤作痛、腰肌劳损、腰椎间盘突出等；一类则属于内脏某些疾病如石淋（尿结石）、肾囊肿，有些疮疡如 “搭背”、肾痨（肾结核）、肾菌（肾癌）及妇女行经时腰腹痛等。当然，这只是临证较为常见的部分病症引起的腰腿痛，若细分还有很多。对于某些内脏疾病引起的腰腿痛，本节未予涉及。以上所选入的近几年治验案例，主要属于肢体关节及肾虚、石淋等部分病症引起的腰腿痛。至于有些 “大病” 引起的腰腿痛，因为没有中药治疗的完整病案，故本节未予涉及。 28.肠胃燥热，大便秘结张某，男，33 岁。2011 年11 月20 日首诊。自诉：“胃里总是感到燥热，饮水比别人多几倍，大便还是经常秘结，有时还划破直肠大便带血。在三级医院检查啥都正常，就是便秘老治不好。我自己常用黄连、大黄泡水喝，量小了服下没反应，量大了倒是起作用，但是肚子疼得难受。就这样已经有四五年了，我害怕时间长了得直肠癌！您是老中医，肯定有办法治好。” 刻诊：小伙子看起来很健壮，性格也很开朗，自己说便秘如此严重，可外表还真看不出有病征象。视其面色红润，唇色暗红，舌质深红，舌苔薄黄乏津；切其脉，滑实有力。问他平素生活习惯如何？张某回言：“能吃能喝，消化力很好，特别喜欢吃肉类，烧烤更好，遇到清淡的就没胃口，饮酒量不大，一日两餐各半斤，熬夜是常事，不喜欢运动。” 我边听边笑道：“小伙子，你这便秘可是生活习惯不好造成的，现在不注意，还会吃出大毛病，你就不怕‘三高’、脂肪肝、糖尿病？” 患者笑言道：“有那么严重吗？”“防微杜渐啊！不能病来了再警觉，那时就晚啦。” 患者沉思了许久，最后言道：“还是听老先生的，您说咋办就咋办。”“好！要想治好便秘，并且为了你的身体今后少得病，首先少熬夜，少饮酒，少吃煎炙厚味，饮食以五谷蔬菜为主，其余作为搭配，适当增加运动量，你的身体就会更健康。” 病因已明，患者也愿意配合，就以荡涤肠胃积热、泻下通便为大法，方用大承气汤为主加味。处方：大黄（后下）15g，芒硝（冲服）12g，枳实、厚朴各15g，生何首乌30g，郁李仁15g，胡麻仁30g，当归18g，生地黄、玉竹各30g，3 剂。冷水浸泡10 分钟，煎10 分钟，1 剂药煎2 次，早、晚食远各温服1 次。嘱咐如上所述，尽剂再诊。大承气汤泻热攻实，原治阳明腑证，阳邪入里，胃实便秘，三焦大热，痞满燥实等症。加生何首乌、郁李仁、胡麻仁、当归、生地黄、玉竹6 味，以滋养阴血津液，防其泻后津液不足，迅疾反弹肠燥便秘。患者若能改变生活习惯，以配合治疗，寄希在较短时间内治愈此患。 11 月25 日二诊。自诉：“泻得不算厉害，但大便已经顺畅，肚子里感到轻松多了。” 复切其脉，滑实之象未见明显势衰，遂将上方生何首乌加至60g，另用番泻叶6g 泡水饮，续服3 剂。 11 月29 日三诊。自诉：“这次泻得可以了，一天上厕所二三次，感觉饿得也快了。再配制1 料丸药慢慢吃，巩固下疗效就行了。” 嘱其用二诊方去番泻叶，取5 剂，共为细末，炼蜜为丸绿豆大。每服9 ～15g，日服2 ～3 次，蜂蜜水送服。养成良好饮食习惯，并加以适当运动，应该可以治愈数年之久的肠燥便秘。后来张某便秘偶犯，多为过多饮酒，或是嘴馋复食烧烤类煎炙厚味，致使便燥秘结又作。不严重时用番泻叶适量泡水饮即通便，严重时复用二诊时方煎服，亦不过3 剂即可大便顺畅。接服丸药，加以饮食注意，便可维持较长时间大便顺畅。未能根治的原因还是与生活习惯有关。按语：身体无其他疾病，而出现较为严重的便秘，多为饮食失度、嗜食煎炙厚味或饮酒过量等原因造成。药物治疗可以速效，当时治愈，若欲治愈后减少复发，还要从致病原因上着眼。致病原因不除，岂能根除宿疾？譬如本例便秘，身体健壮无恙，就是因为嗜食煎炙厚味，导致肠胃积热便秘，故用攻实泻下之药直达病所，直捣其邪实，即泻下通便，药到病轻，再服通畅。但犯嘴馋，旧疾难免复作。可见有些病全靠药物治愈，而自己却不遵医嘱，只图满足一时口福之快，欲其病愈不再复发，则往往事与愿违。 29.胃热便秘，头痛牙痛刘某，女，57 岁。2010 年3 月2 日首诊。自诉：“我的火气太大，便秘尿黄，头痛烦渴，有很多年了，经过多处检查，都没有查出身体有啥异常。治过的医生也不少，大多说是胃火过旺，可咋治疗也只能只管一时，不久又开始大便干燥，解时困难，同时头痛面赤，牙龈红肿，口渴喜饮凉水，甚至牙缝出血，眼睛红肿，小便黄短涩痛，心烦不宁。我不喝酒，也不敢吃辛辣的，饮食上特别注意，可是火气还是这么旺。” 刻诊：观其形体不虚，听其说话声音洪亮，面色红润，舌质深红，舌苔薄黄乏津，牙龈略显红肿；切其脉，中、沉取滑数有力。辨证：三焦火旺，热结肠胃。治法：清热泻火，荡涤通便。方用大承气汤合玉女煎加减。处方：大黄（后下）15g，芒硝（冲服）12g，枳壳、厚朴各15g，生石膏（先煎）90g，生地黄、麦冬各30g，川牛膝18g，黄连、栀子、连翘、牡丹皮各9g，生甘草6g，3 剂。水煎温服。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足，以助引热下行。饮食继续保持清淡，心情尽量平和。大承气汤泻热通便，以治胃实便秘、三焦大热等症；玉女煎清泻胃火实热，而治胃火伤阴，头痛牙痛、烦热口渴等症；加黄连、栀子、连翘、牡丹皮、生甘草，以助清泻三焦实火、凉血解毒之功。用治素体不虚，三焦火旺，热结肠胃之便秘等症，亦属攻法之用。体实热盛之人，治法与上例相近，但此例三焦火旺突出，故所加之味不同。 3 月9 日二诊。自诉：“服药有效，这几天上、中、下都感到舒服了许多，就怕管不了多久，又会老样。” 视其舌质深红略退，舌苔依然薄黄，但已略显津润，牙龈红肿已消；复切其脉，滑数之势略退。问她大小便是否已经顺畅？答道：“大便只能说是不硬结了，小便还是淡黄，涩痛感觉已除，心烦口渴大有好转。” 看来刘某确实素体热盛，年龄已近六旬，对于泻火攻实之剂，尚有如此耐受之力。嘱其原方续服3 剂，尽剂再诊。 3 月15 日三诊。自诉：“大小便已经正常，胃里燥热也轻多了，不再老饮冷水而不止渴。若能加点治头痛的药，配制成丸药继续吃，能不能少犯胃火毛病？” 观其舌质、舌苔已近常人，脉象尚显滑数。患者要求颇合情理，吃药多年，搁谁不烦！遂将上方加入蔓荆子、藁本、薄荷各15g，取5 剂，共为细末，炼蜜为丸绿豆大。每服9g，日服2 次，用生何首乌30g 煎水，加蜂蜜适量送服。如感效果满意，即可不再续服汤药；若疗效欠佳，一可适当加量，二可用大黄泡水送服丸药，都可提高丸药功效。按语：此案胃火之甚，时日之久，清泻之难，实属不为多见。后来汤丸并进，方能基本控制，但还是不能痊愈。尤其是在更换季节时，每年都复发几次。到了60 岁以后，其热盛之势方见渐衰，头痛目赤、牙龈红肿、胃燥烦渴、便秘溺赤等症，方复发次数减少，程度减轻，身体比以往还好。干农活、做家务，比一般同性别、同龄人效率都高。据她所述，自幼都是个急性子，做事不喜欢拖沓。大概性急之人容易 “上火”，或者禀赋就是 “火底子”。不然，她既不饮酒、又不吃辛辣上火之物，缘何吃那么多泻火药，却只能只管一时？像大承气汤这样泻下攻实的首选第一名方，合并玉女煎以清泻胃腑实火，又加黄连、栀子、连翘、牡丹皮、生甘草这些性寒泻火之味，剂量中上偏重，连服3 剂方能二便基本顺畅，诸症略有减轻。可见她素体三焦火旺、胃肠积热之甚。 30.经血量少，便秘生斑李某，女，40 岁。2011 年5 月5 日首诊。自诉：“从35 岁开始经血量偏少，色暗有块，经期偶感头痛心烦，胸前郁闷，两胁不舒，睡眠不实，大便秘结，颜面生斑。西医说我是‘内分泌失调’，中医诊断为肝气郁结，吃药、外敷，效果都不显著。月经量继续偏少，气色还是差，大便仍然秘结。可能是精神压力的影响，睡眠也越来越不好，精力已不如以往。” 刻诊：观其形体偏瘦，面色枯糙有暗斑，精神正常；闻其说话声音及叙述病情经过时，可知其性情较为急躁。舌质偏于淡红而暗，舌苔薄黄乏津；切其脉，沉细微数。综合所见，经血量少、大便秘结、面生暗斑、心烦、夜寐不实等症，应属于阴血不足，肠燥便秘，偶感头痛胁满，则兼有肝气不舒，故表现出性情略显急躁。治宜养阴益血、润肠通便、舒郁宁神，方用归脾汤为主加减。处方：炙黄芪24g，当归身、熟地黄、制何首乌、黑芝麻各18g，郁李仁12g，胡麻仁18g，酒大黄（后下）9g，醋炒柴胡、醋炒香附各9g，龙眼肉、炒酸枣仁、茯神各15g，大枣5 枚，炙甘草6g，6 剂。头煎冷水浸泡半小时，1 剂药文火缓煎3 次，药汁混合一处，早、晚饭后半小时各温服1 次，1 日半服1 剂。尽量保持心情平和，切勿熬夜，饮食温和，勿食辛辣干燥及寒凉之物。如服药期间感冒发热，需要立即停药，待感冒治愈后再服。四煎药渣宽水，煎开后取少量清澈液洗面部，其余适温泡足。归脾汤功能滋养心脾，而治心脾两伤，经血失调，失眠健忘等症；去人参、白术、远志、木香，加熟地黄、制何首乌、黑芝麻，以增强滋阴养血之功；加二仁、酒大黄，以润肠通便；加醋制柴胡、香附，以疏肝解郁，用于阴血不足肠燥便秘、两胁郁闷、睡眠不实、面生暗斑等症，以图养血为主，综合治疗，寄希便秘治愈，诸症亦除。 5 月15 日二诊。自诉：“服药过半时，大便已基本顺畅，睡眠也有改善，6 剂药尽剂，心情亦感觉安稳了许多。月经大概还有5 天左右要来，再开3 剂服后，看这次经期情况如何，以后再说。” 视其面色略显微润，舌质略泽，舌苔依然薄黄，但已略显润泽；复切其脉，稍转细匀。用药已经对证，可以按患者要求，原方续服3 剂，“以后再说”。服用法及注意仍同首诊时所嘱。 6 月28 日三诊。自诉：“这次经期5 天结束，血量比以前稍多，大便一直正常，头痛、胁闷未再出现，睡眠继续改善，面部暗斑也在变淡，服药效果很好。” 视其面色已见微润，暗斑变浅，舌质微红，苔薄淡黄津润；再切其脉，原先细数之象转为细缓略显有力。嘱其上方去大枣，取5 剂，共为细末，炼蜜为丸绿豆大。每服9g，日服2 次，用大枣3 ～5 枚，煎汤送服。如能巩固疗效，病情不再明显反弹，即可用丸药继续调理，可以省却煎药费时之烦。患者欣然接受。后来李某隔三五个月或半年一年，复来服汤药调治数日，肠燥便秘等症未再明显反弹，面斑已退，睡眠、精神正常。按语：在40 岁左右的女性中，像李某这样经血量少、大便秘结、睡眠不实、面生暗斑、精神欠佳的患者为数不少。大多都与精神压力偏大，忽略自我调养，或饮食偏于辛辣等，时日延久所致。治疗这样的便秘，首先应该滋养阴血，其次润燥通便。其他兼症，则对症加药，虽然不过分强调君臣佐使，但也要标本兼治，缓急有序。若只是见症治症，缺乏整体观念，则多会此愈彼甚，难以根本治