上南枝 nph_第35章

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第35章

人醒悟，豁然明白自己的健康重要，而放下以前的不愉快，依然愤郁记恨，致病原因不除，即使用药再对证，也难有大的效果。这是我五十余年行医的体会，特别是精神方面的疾病，尤为突出。凡是能够医患相互信任，理解医者的苦口婆心，往往大病也能治愈。反之，即使是小恙，也会拖延时日难愈。这是屡见不鲜的，不是刻意强调的。像吴某这样的病症不少，幸亏她的体质不弱，故首诊时即用攻法，以清营汤加泻下、安神之味，直泻其积郁日久之三焦实热而清心宁神，随之大便通畅，则睡眠亦安。实则泻之，乃泻其邪实也。郁愤积热已除，故而感到全身无力。此时面色及舌质、舌苔已与常人相近，脉象已转为缓匀，若再用攻法，则为过也。故改以益气养血安神法，方用家传安神汤加减，用补、和同施之剂以调之。不同首诊时的情绪不宁、面色暗红枯糙、脉象沉弦偏数、二便秘涩等热盛邪实之证，而续用攻法。然而首诊时若不直泻其实，而踌躇不决，或在攻实药中加些扶正补品，以为安全稳妥，则必会滞留热邪，或致实邪去留各半，而使失眠烦躁等症缠绵时日。故有 “当断不断，必受其乱” 之说。但是邪去显露正气不足之时，则必依脉证为据，切不可认为此方有效，多吃几剂则 “祛邪务尽”，此又差矣。仲圣治伤寒、杂症，无不时时以脉证为据，对证施治是为医者辨证用药之准绳也。 40.失眠头痛，心悸健忘姜某，男，49 岁。2011 年9 月3 日首诊。自诉：“失眠、耳鸣伴头痛已有十余年，体质本来不好，近几年又加上心悸气短，记忆力下降。多处检查都说是‘神经衰弱’，体质虽差，但无其他毛病。可就是这个毛病弄得我不到50 岁就和老头儿一样，工作耐力差，生活没情趣，这样下去，不就成了个废人嘛！我也没少治，感觉效果都不理想。我的要求不高，一夜能够睡着四五个小时，记忆力不再明显下降，头痛也能轻点，精力可以保持正常工作，也就满足了。” 刻诊：视其身体瘦弱，面色萎黄，眼圈淡黑，舌质偏淡，舌苔白润；闻其说话声音，显然丹田之气不能上扬，甚至声音颤弱；切其脉，细弱无力，左关微弦；问他食量是否很小？食欲不旺，消化吸收较差？甚至经常大便不实，夜尿偏多，偏于畏寒？姜某回言：“先生所言皆是，还有性生活三两年都没想法，所以我说‘生活没情趣，工作耐力差’，年龄还不到50 岁，就像个老头儿一样。” 我又问他：“你是否青少年时身体就弱？或者得过啥病？” 患者言道：“从小身体就弱，还小病缠身，自懂事起，身体就没健康过。” 看来该患者是先、后天都不足，难怪老早出现 “神经衰弱”“年不及半百乃衰”。此等患者临证虽不多见，但亦有之。治疗起来，就像他自己说的 “感觉效果都不理想”。欲使脾肾这个根本不再持续亏虚，岂能一朝一夕见效！每逢此等患者，我比他们还 “头痛”。幸亏姜某是个有知识、明事理的人，看我有些为难，便又言道：“无论治到啥程度，我绝不会有丝毫抱怨。我相信您、配合您，无论时间长短、花钱多少，我都不会打退堂鼓。” 对于患者的如此信任，我的顾虑也就打消了许多。遂拟以调补脾肾、安神宁志法，方用四君子汤合右归丸加味。人参、焦白术、茯神各15g，炙甘草6g，熟地黄、炒山药、山萸肉、甘枸杞各15g，制菟丝子、炒杜仲各18g，鹿茸片9g，当归身15g，炮附子、桂心各6g，灵芝15g，龙齿、白莲子各18g，大枣5 枚，6 剂。头煎冷水浸泡半小时，冷水煎开后小火再煎半小时，1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、晚饭后半小时各温服1 次，1 日半服1 剂。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。服药期间忌绿豆、茶水、酸菜、萝卜，以免降低药性。尽量精神减压，劳逸适度，饮食温和，注意保暖，谨防感冒。四君子汤助阳补脾、和中益胃，治一切阳虚气弱，饮食少思、四肢倦怠等症；右归丸温肾助阳、以补命火，用治元阳不足，命门火衰，饮食少进、畏冷恶寒、大便不实、小便自遗、阳痿无子等症；加龙齿、灵芝、白莲子养心安神，治本之方，疗效可能不会神速，但求脾肾不再续虚。 9 月15 日二诊。自诉：“您说见效可能很慢，我觉得未必，6 剂药服后，大便已经基本成形，夜尿也明显减少，身体已感到温暖，饮食、精神亦小有改善，比起‘头痛医头，脚痒抓脚’的治法，要明显好得多。起码二便已基本正常，夜里少入厕，这就可以多睡一两个小时，头痛自然也就轻了些。才服药6 剂，我已看到了希望。” 复诊其舌脉，未见有明显变化。嘱其上方续服10 剂，服用法及注意同首诊。 10 月2 日三诊。观其面色略显微润，眼眶淡黑稍退，精神较首诊时略振；闻其说话声音无变化；复切其脉，仍显细缓乏力，唯有左关微弦之象已无。问他自我感觉如何？姜某微笑言道：“睡眠续有改善，二便已经正常，四肢逐渐恢复温暖，总之，服药效果很好。” 思其根本不足，虽然服药有效，欲求身体完全健康，失眠头痛、心悸健忘痊愈，则并非易事。患者倒是信心十足，但我却不能明言，以防伤及患者的自信心。原方汤药续服10 剂，另取10 剂去大枣，加入紫河车、炙龟甲、炙黄芪各180g，制锁阳、制肉苁蓉各120g，制远志、石菖蒲各90g，陈皮、砂仁各60g，同减去大枣的10 剂药共研细末，炼蜜为丸绿豆大。待汤药尽剂，续服丸药，每服9g，日服2 次，早、晚饭后半小时，每日用大枣5枚，核桃仁5 个，黄小米30g，煮粥送服。无论汤药、丸药，服下继续有效，待半年后尽剂再诊。服药期间如有外感发热，应即刻停服，感冒痊愈后接服。如感效果不佳时，可及时告知。 3 个月后姜某电话告知：“服丸药也有效，而且方便。现在除失眠头痛、心悸健忘等症已大为减轻外，体重也增加了两三斤，精神明显好转，工作耐力差、生活没情趣的状况已有改善。谢谢您的精心调治啊！” 按语：本例失眠头痛、心悸健忘患者，始终未治其症，而是专调其本。他的本就是脾肾两虚，身体瘦弱，年不及半百乃衰。所以用四君子汤合右归丸加味，补脾肾以壮根本，虚寒除而精血渐旺，大便成形，夜尿减少，自然睡眠改善，精神渐振，不适症状随之亦退。此亦不治其 “实” 而治其虚的成功案例。虽不为常见，但偶亦有之。像姜某这样的本元不足，形体薄弱，连说话声音都发颤的患者，若直接治其失眠头痛、心悸健忘等症，不能说无效，而且见效还快，但屡治屡犯，再用老方法自然也就效果不佳了。在他首诊时我也犯难，治标为主？还是治本为先？往往患者都 “图快”，还想根治，医者何尝不想，但本患者身体如此虚弱，岂能在短时间内达到要求？幸亏姜某明白医者的难处，表态让我放心治疗，因而以治本为先。汤、丸共服近半年，身体逐渐趋向健康，诸症得以续除。大凡不给医者施加压力，能够相互信任，知道自己的身体状况、病情轻重的，往往治疗结果都较圆满，皆大欢喜。反之，医者不得不畏首畏尾，顾虑重重，其结果不言而喻。这是一个老中医的真实经历写照，不影射任何一个医者、患者。 41.失眠耳鸣，口苦胁胀李某，男，30 岁。2012 年4 月2 日首诊。自诉：“这两年反复出现失眠、耳鸣，同时口苦胁胀，心烦易怒，尿黄便秘，饮食乏味，全身不爽。西医检查肝胆、血液等未见异常，中医多数说是‘肝火过旺’，吃药有效，但逢熬夜饮酒即会立马复发。春节后一个多月来打针吃药不少，效果都不如以往，一夜难睡着3个小时，口苦胁胀、耳鸣心烦等症状还在不断加重，食欲不振，头脑昏沉，四肢困乏。” 刻诊：视其身体健壮，面色暗红乏泽，舌质暗红，舌苔黄厚微腻；闻其说话声音粗浊，嗅到浓浓酒气；切其脉，滑实有力，两关兼弦。由上所见，一派肝胆湿热盛实之象。我遂直言于患者：现在西医检查未见异常，再持续饮酒熬夜，就很难说以后不出现酒精肝、脂肪肝、高血压、糖尿病等大的毛病。切勿认为自己年轻力壮，任意满足 “口福”，只顾当前！仅就耳鸣而言，时间长了，不说听力下降，若成为神经性耳鸣，那就很难治愈啦！观察患者表情，似乎不太在意。为尽一个医者的职责，还是认真地要求他不要再熬夜饮酒，饮食尽量清淡一点，保持心情愉悦，以减少失眠耳鸣的复发。李某言道：“试试看吧！” 遂拟以清热利湿、通便安神法，方用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草、黄芩、木通各15g，生地黄24g，白芍18g，栀子、柴胡、郁金、大黄（后下）各15g，磁石、龙齿各30g，朱砂3g（分3 次用汤药调服），连翘、茯神各15g，甘草6g，3 剂。头煎冷水浸泡半小时，1 剂药煎3 次，早、中、晚饭后半小时各温服1 次，1 日1 剂。四煎药渣宽水，煎开后加陈醋半斤，适温泡足。其他注意事项同上所嘱。龙胆泻肝汤功能清热利湿泻火，主治肝胆实火，胁痛头痛、口苦目赤、耳聋耳鸣等症；减去当归、泽泻、车前子，加入白芍、郁金、大黄、磁石、龙齿、朱砂、茯神、连翘，以增强泻火通便、重镇安神之功，用以治疗本患者的失眠耳鸣、口苦胁胀等症的肝胆湿热盛实证，是为常用经验方。 4 月6 日二诊。自诉：“这两天倒是爽快多了，大便已经通畅，小便量多色淡黄，口苦胁胀已轻，一夜可以睡5 个小时左右，耳鸣心烦也就自然好多了。按我的想法，不吃药就行了。因为药太难喝，3 剂我都吃得够够的。” 我又能如何？只有让他自己买点龙胆草丸、朱砂安神丸合起来吃一段时间，巩固下疗效，同时诚挚要求他尽量少饮酒，勿熬夜，饮食清淡一点，争取减少失眠耳鸣等症的复发。后来李某旧疾又复发过几次，间隔时间3 个月、半年不等，也都是吃几剂药就放下，严重了再治。饮食习惯没有根本改变，注意了复发时间就间隔长一些，忽略了就随时复发。按语：李某初诊时面色暗红乏泽，舌质暗红，舌苔黄厚微腻，说话声音粗浊，嗅到浓浓酒气，脉来滑实有力，两关兼弦，自感胁胀口苦、失眠心烦、二便秘涩、纳差体困等症。明显为肝胆湿热盛实证，故选用龙胆泻肝汤加泻下、安神之味，以速去实热，通其二便，因而口苦心烦、失眠耳鸣等症随之减轻。本欲将泻下药适当减量，续清余热，并要求他改变生活习惯，争取根本治愈，但遗憾的是医者不能强迫病人，只有苦口婆心地陈述厉害，听与不听，全凭患者。俗语说：“孝子大夫，医者仁心。” 有责任心的医者，不都是这样做的嘛！该患者认为自己年轻力壮，生了毛病不太在意，这也是能够理解的。但是，因为熬夜饮酒等原因引起了失眠耳鸣、心烦口苦等症，且屡治屡犯，已经感到身体不适，却还不愿改变生活习惯，也不坚持治疗，年轻力壮又能怎样？还不是小病照样难愈，感到难受！这不是个案，“倔犟” 的人，我可遇到过不少，如有些人当着我的面就直接说：“哎呀！我既恨你又爱你，因为你犟我也犟，每次看病都不让我喝酒，真是恨死你了！可是几十年下来，还是你犟的对，要不是你的严肃忠告，我早就死了（酒精性肝硬化、肺结核、肾结核、胃溃疡、糖尿病、高血压、脑梗等病患都有）！” 时间长了，或者说我的年龄大了，即使是老年患者，好像越来越多的人都能把医嘱当回事儿了，这使我很高兴。失眠证型远不止以上诸案。限于篇幅，本卷暂辑入6 例不同病因及证型的失眠症，以示个人治法与运用方药经验，仅供参考。 42.胸阳不振，畏寒胸痛张某，男，55 岁。2011 年9 月10 日首诊。自诉：“平时比别人怕冷，且动则汗出，不时似感冒非感冒，全身酸楚，但每次量体温都略低于36℃，并不发热。胸前总感痞闷，甚至压痛，呼吸不够顺畅，尤其是吸气时，胸背闷痛格外明显。怕是‘冠心病’，结果做心脏彩超、造影等，未见异常。吃点止痛药可以暂缓一时，但总是反复复发。50 岁以后，复发次数增多，胸闷压痛加重，特别是心情不好或劳累过度、天气转凉时，症状格外明显。最近又到三级医院检查，还是说我心肺正常。听邻居介绍，特来请您看看。” 刻诊：观其形体偏胖，精神尚可，面色?白