第15章
11月到某医院就诊，处以中药沙参、麦冬等养阴药治疗，药后低热未退，而且出现腹痛。患者在3岁时曾患急性肾炎，治愈。4岁时曾患过敏性哮喘，大约在8岁时基本治愈。但偶有发作，今年11月份曾发作过一次。 刻诊：每天中午11点左右开始发低热，一般不超过38℃，纳可，眠可，二便调。自去年9月始，每天中午开始发热，至晚上睡觉，自觉发热、汗出，醒后热退，每天如此，畏风。无口苦，月经规律，无痛经，经前乳不胀，无关节疼痛，口渴喜冷饮。舌淡，苔薄白，脉较有力。 处方：桂枝30g，白芍30g，生姜30g，大枣30g，炙甘草20g。煎服，每日1剂，每天的第一次药在发热前半小时服用，6剂。嘱忌食生冷、腥、辣、油腻食物。药后喝热粥以助发汗。 服药1剂，低热即推迟到下午1点左右开始，服药6剂，低热推迟到晚上8点左右开始，继服6剂，基本治愈。后以小建中汤6剂以善后。 按：治疗低热，临床上有诸多中医从阴虚论治，本案患者曾服沙参、麦冬等养阴之品，不但未愈，而且出现腹痛，说明药不对证。从经方的角度来看，桂枝汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤等较为常用。如果应用小柴胡汤，须见寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干等少阳病的表现，本案无上述任一症状。但从发热、汗出来看，桂枝汤最为适宜。桂枝含桂皮醛，能够刺激皮肤血管，产生温和的解热作用。 2.大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗咳喘案 李某，男，20岁，形体中等，2009年9月25日初诊。 20天前因感冒而发热，经输液治疗后热退。现喘而胸闷，晚自习时间较重，咳嗽痰少，有时无痰，口干微渴，口微苦，纳可眠好，大便不干，1次/2日，心下按之疼痛，舌质红，苔黄，脉滑有力。 处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏10g，枳实10g，赤芍10g，白芍10g，干姜10g，制大黄10g，红枣10g，石膏30g，桂枝10g，茯苓20g，牡丹皮10g，桃仁10g。4剂，煎服，每日1剂。 9月30日，服药后喘愈，胸闷除，不再口苦，口不渴。然咳嗽有痰难咯，心下按之疼痛减轻，大便3～4次/日，舌质红，苔黄腻，脉滑有力。 处以小陷胸汤加味：黄连5g，姜半夏10g，瓜蒌15g，栀子10g，桔梗10g，甘草10g，陈皮10g，茯苓20g。煎服，每日1剂，4剂。嘱病愈后不用再来。患者尚有未用完的鲜竹沥汁，嘱可继续服用。10月10日反馈，病已愈。 按：咳喘患者多伴有胸闷，胸胁苦满是也，再加上口苦，少阳证也，须用柴胡类方。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，该患者按之心下疼痛，故与大柴胡汤。大柴胡汤主治少阳阳明合病，该患者虽然大便不干，但从其舌脉来看，热象还是比较明显的。 自古至今，临床上一般将咳喘分为虚实两类，实者多责之于痰，虚者多责之于肾与肺，接受正规大学教育者，不会想到“瘀血致喘”。从西医的角度来看，咳喘患者的肺部微循环必然受损，桂枝茯苓丸能够活血，改善局部血液循环。从该患者症状来看，咳嗽痰少，有时无痰，所以，痰饮致喘的病机并不重，虽然没有明确的瘀血指征，但应用桂枝茯苓丸是有效的。 3.桂枝茯苓丸加当归治疗月经量少案 黄某，女，18岁，身高173cm，体重56kg，面色黄暗，面部无痤疮，2017年5月26日以月经量少为主诉而来诊。 患者平素月经量不多，几个月前不明原因月经量更少，每次换卫生巾，要么是干血，要么就是血块，或者卫生巾上就像用染料抹上了的一层黑色的东西。末次月经错后1周，刚来的时候黑乎乎的量不多，都不知道是来月经。第一天是一点红褐色液体，第二天有血块，但是量不多，周围是黑色的，见不到鲜血的颜色。 患者平素喝水少，吃得多，但容易饿，睡眠深，基本不出汗，心悸动，大便偏干，小便次数偏少。舌质淡，苔薄少，脉弱。腹部无压痛，双手手指毛糙。 处以桂枝茯苓丸加当归：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍、当归各12g。20剂，颗粒剂，每日1剂，温开水分2次冲服。患者现在正处于经期，可以服用。 6月25日二诊：患者反馈，月经仍旧量少，5天即净，但比先前好了很多，之前没有血，都是血块，现在血多，偶尔有血块。
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