第53章
用的桃红四物汤。桃红四物汤合四逆散再加牛膝、桔梗即成血府逐瘀汤，而血府逐瘀汤是笔者治疗失眠的常用方。既然使用血府逐瘀汤治疗失眠有效，那么四逆散合桃红四物汤治疗失眠也应该有效，再加煅龙骨、煅牡蛎以镇静安神。诸药合用，共奏疏肝理气、活血补血、安神之功。方中当归、桃仁的用量相对较重，其目的是为了润肠通便。 牡蛎用量，5～30g不等，主要根据患者的体重与病情轻重而酌定用量。 18.附子——温里回阳之品 18.附子——温里回阳之品 附子首载于《本经》，其曰：“主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿躄，拘挛，膝痛不能行走。”其为毛茛科植物乌头的子根的加工品，主产于四川、陕西等地，习惯认为四川江油一带产者品质最佳，为道地药材。6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙（母根作川乌入药），习称“泥附子”，加工成盐附子、黑顺片、白附片等商品规格，以降低毒性。黑顺片、白附片直接入药或用沙烫法制成“炮附片”用；盐附子须制成“淡附片”用（漂尽盐分，与甘草、黑豆加水共煮至透心，切片晒干）。 附子辛甘大热，主归心、肾、脾经。它能够回阳救逆、温里散寒、止痛等。主要用于：①少阴病或冷汗淋漓之亡阳，配伍干姜、甘草，即四逆汤。②阳虚诸证，如肾阳虚之水肿、痰饮，配伍地黄、山药等，如肾气丸；中焦虚寒性胃脘冷痛，配伍干姜、人参等，如附子理中丸；脾肾阳虚、水湿内停之水肿，配伍白芍、茯苓等，如真武汤。③风寒湿痹之关节冷痛，配伍甘草、桂枝等，如甘草附子汤，亦可与麻黄、细辛同用，即麻黄附子细辛汤。 1.强心作用 《伤寒论》第281条为少阴病之提纲症：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”一般而言，少阴病分为寒化与热化两个方面。少阴寒化证即少阴阳虚，不能温煦，机体失去温养而出现的机体功能低下的状态，其典型表现为亡阳证。 附子是回阳救逆的要药，始自《伤寒论》用四逆汤治疗少阴寒化证。结合现代医学来看，所谓的亡阳证类似于今天的心力衰竭，也就是心脏的泵血功能不足。“脉沉微”首先考虑为心脏收缩功能衰弱，不能泵出有效而足够的血液；“四逆”则是末梢循环衰竭的表现；“但欲寐”是由于心脏泵血功能不足而脑供血不足缺血缺氧所致。附子回阳救逆的实质是它的强心作用，药理研究发现，附子所含的乌头碱具有非常强大的强心作用。但由于乌头碱的毒性较强，所以，现在一般主张先煎附子以降低毒性。随着煎煮时间的延长，乌头碱可进一步分解为乌头原碱，其毒性大为降低，而其强心作用却没有明显减弱，所以，临床上用较大剂量的附子时，一般主张先煎。 然而，通过研究四逆汤的煎法，“以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”，显然加水量并不多，也没有先煎，而且张仲景强调方中附子一定生用，难道张仲景不怕患者中毒吗？ 四逆汤主治的是亡阳急证、危证、重证，患者的病情耽误不得，在煎药时间上不能拖延，这是其一；其二，既然用生附子一枚，相当于15g左右，笔者推测，在没有先煎久煎的条件下，其乌头碱的溶出量也是有限的，可能量少不至于中毒；其三，分析《伤寒论》条文，第225条主治“少阴病，下利清谷”，第314条之白通汤主治“少阴病，下利”，第315条白通加猪胆汁汤主治“利不止，厥逆无脉”，第317条通脉四逆汤主治“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒”，综上所述，患者的亡阳源于剧烈的腹泻，剧烈腹泻必然丢失过多的肠液，众所周知，肠液呈碱性，那么患者因丢失过多的肠液，不仅出现心力衰竭，而且会出现代谢性酸中毒，这是一个现代医学非常重视的问题。现代医学采取的治疗措施是输液补碱，而在东汉没有输液的年代，只有口服给药一条途径。所以，乌头碱进入机体后，通过胃的吸收，能够中和过多的酸，从而纠正代谢性酸中毒，这与现代的治法不谋而合。 当然，这是用于处于亡阳状态中的“病”人，用四逆汤往往是救急的，而且是有效的。假如用于健康的人，必然会中毒。笔者曾用生附子10g治疗一位痛经的学生，而且附子经过
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