第45章
、食油腻、腹部受凉等均可加重腹泻，口淡无味，舌体胖大，有齿印，这些都是虚的一面，四君子汤、人参、党参、白术、茯苓等都可以选用。然而患者的主诉是腹泻，“湿盛则濡泄”，必须祛湿，舌体胖大、腹泻等均可以理解为湿邪内停的表现，故选用五苓散。 四逆散、乌梅丸均是笔者治疗结肠炎的常用方，但本案没有应用这两首方的依据。患者的腹泻与情志无关，不考虑用柴胡剂；患者无明显的寒热错杂，所以不考虑用乌梅丸。 患者以虚为主，同时也伴有不同程度的寒，但患者不怕冷，说明未影响到整体，所以也没有选用真武汤。不过，如果选用真武汤，可能也会取得满意的疗效。正是因为考虑到寒的一面，所以加用了温热性的外用药，使外用药直达病所。 现在再分析一下这个病案，是否可以考虑用实脾饮，实脾饮中含厚朴、木香等理气药，所治病证当见腹胀，然本案患者无腹胀。不过，假如选用实脾饮的话，也可能会取得好的效果。 2.五苓散加滑石治疗口渴案 孙某，女，20岁，形体中等，面白。2012年3月29日初诊。 口渴半年多。半年前因失水而口渴，自此之后，口渴饮多，尿多而清长，咽不干，下肢不肿，大便正常，无尿路刺激征，纳眠均可，梦多，有时头晕，因曾患中耳炎而常有耳鸣，易于汗出，不恶风，偶尔心慌，舌淡红，舌体不胖大，脉可有力。处方：茯苓27g，猪苓27g，白术27g，桂枝18g，泽泻45g，滑石15g，共为细末，每日3次，温水冲服，4天内服完，药后取汗。 4月2日二诊，口渴好转，耳鸣无改善，嘱上方2剂再服8天。 4月9日反馈，服药后口渴几乎痊愈，但耳鸣无改善。 按：患者以口渴而来诊，口渴多见于阴虚、热盛，而水湿内阻者也不少见。该患者症状突出，易汗出，偶尔心慌，这是桂枝的应用指征，主诉是口渴，同时伴尿多而清长，当属水饮内阻为患，故与五苓散原方。加滑石的作用是为了增强五苓散的利湿作用。不加滑石，该患者单服五苓散也许也能治愈。笔者认为，应用滑石的指征是小便黄，而该患者小便清长。由于患者饮多，小便清长当与多饮有关，所以，以小便清长来证明没有热象，是不妥的。 该患者水湿内阻证除口渴、饮多外，其他的症状都不明显，如果患者同时伴有下肢水肿、带下量多、舌胖大有齿印等，五苓散的使用指征就更加明确。 3.五苓散加味治疗小儿手部湿疹案 某男，3岁，身高100cm，体重19kg，看上去比较胖，家长以小儿手部湿疹于2017年5月3日代诊。 言患儿手背部起水样疱疹已经5天余，医院诊断为湿疹，给予药膏涂抹患处4天，疗效不佳，疱疹范围较前扩大，但只限于双手背，较痒。查看患儿手部，双手背布满水泡样湿疹，如粟米样大，局部皮肤颜色正常。患儿精神佳，纳食一般，饮水少，盗汗比较严重，大便正常，小便短少。 处以五苓散加味：茯苓9g，猪苓9g，泽泻15g，桂枝6g，白术9g，蝉蜕9g，白鲜皮9g，地肤子9g。7剂，颗粒剂，每2日1剂，嘱忌辣忌海鲜忌羊肉，并嘱停抹药膏，因药膏可能会含有激素，停用后有可能会加重，请家长做好心理准备。 7月16日患儿家长因他病来诊，言患儿服中药至8天左右已痊愈，余药未服。 按：患儿除手部湿疹外，别无他症。如果按照辨证论治的原则，将很难处理。但抓住一点，双手背布满水泡样湿疹，即可断为水湿内停，治疗此证，首选五苓散原方。因局部瘙痒，故加蝉蜕、白鲜皮、地肤子以止痒。 茯苓在利水时，既可以用散剂，也可以入汤剂。入汤剂治疗水肿等病时剂量宜大，多用30～100g，有时甚至用量更大。 正确使用茯苓，要注重查舌。在人体的组织当中，舌体组织最为疏松，对于水液的代谢反应十分敏感。只要水湿内停，不管是停于中焦还是下焦，其舌的变化均十分显著。水湿泛滥，则充斥于舌部组织，导致舌体胖大，边有齿印，舌苔多呈水滑，也就是较为湿润。这种情况，不仅要用茯苓等利水，也可以配伍泽泻、猪苓等。若舌体瘦小，干红无津，则非水湿内停之征。 16.猪苓——利水之专药 16.猪苓——利水之专药 猪苓首载于《本经》，其曰：“主痎疟，解毒，蛊毒，蛊注，不祥，利水道。久服轻身耐老。”其为多孔菌科植物真菌猪苓的菌核，晒干生用。以个大、体重、质坚、断面色白、无黑心空洞者为佳。 猪苓甘淡性平，主归肾与膀胱经，其作用比较单纯，即利水消肿。临床一般用于水湿内停所致的小便不利、水肿、泄泻等，可与茯苓、泽泻等配伍，如五苓散、猪苓汤等。 《本经》载猪苓“利水道”，《药性论》“主肿胀，满腹急痛”，《珍珠囊》载之“渗泄，止渴，又治淋肿”，《本草纲目》用之“治淋、肿、脚气、白浊、带下、妊娠子淋、小便不利”。药理研究发现，猪苓利水的机理是抑制肾小管对水及电解质的重吸收，从而表现为利水作用。其实验结果的准确性暂且不论，在此，笔者质疑一下，猪苓利水时，是用于身体正常的小白鼠，还是处于水肿状态的小白鼠？笔者认为，不同状态下的小白鼠，猪苓对其的利水作用是不同的。 通过“茯苓”一药的探讨，五苓散是治疗急性脱水而患者大量饮水形成的水湿内停之首选方，其机理在“茯苓”的文中已经探讨。 下面探讨一下猪苓汤用于反复发作的慢性泌尿系感染的治疗。《伤寒论》第223条之猪苓汤主治“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利”，泌尿系感染表现为尿频、尿急、尿痛，均是典型的小便不利，不管其是否伴有“渴欲饮水”，与猪苓汤必效。 那么，其作用机理究竟如何？笔者推测，可能是方中的猪苓、茯苓、泽泻、滑石同时具有利尿消炎作用，而阿胶具有止血作用，对于反复发作的慢性泌尿系感染，用猪苓汤进行治疗，不仅能够迅速改善“小便不利”，而且具有明显的止血效果。 1.猪苓汤治疗反复发作泌尿系感染案 于某，女，72岁。2010年5月11日诊。患者形体胖而虚，肌肉松软，面黄白。既往有高血压、冠心病、轻度脑血栓等病史。 以尿血数次发作而来诊。患者于数月前曾因过食生葱及劳累
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