第43章
细末，每服10g，日3剂，非月经期服用。 12月3日三诊：上次月经持续9天，前2天量多，后7天量少。经前不痛，舌脉无异常，四逆仍明显，手指月牙出现（之前无月牙）。因散剂基本未服，故原散剂加鸡内金100g。加入前药末中，服完以巩固疗效。 2012年10月20日回访，患者月经一直正常。 按：患者初次来诊，痛经、经色黑，血块时有，瘀血无疑。又因患者平素大便干，当归、桃仁等活血之品当用，还能润肠通便。患者手足四逆（夏季亦明显），四逆散可用，但并非必用，因患者无经前乳胀等明显的肝气郁滞证。可能受到经期容易腹泻的影响，从而选用了当归芍药散合四逆散治之。 二诊时患者痛经依然，不过因患者淋雨而无法判定疗效。虽然大便已通，但患者属于大便易干结的体质，所以改处以桃核承气汤合四逆散治之。由于桃仁、大黄等具有较强的活血作用，这应该是导致经期延长的原因。 为巩固疗效，嘱患者平素用当归芍药散合四逆散作散剂常服以进行调理。 患者年仅31岁，手指无月牙，这或多或少反映了患者的健康问题。经过一个半月的治疗，患者手指出现月牙，实属意外收获，也说明患者的健康状况得以改善。 2.芒硝外用治疗拇指外伤肿痛案 2008年10月16日，笔者参加排球比赛，将左手拇指挫伤，拇指关节肿胀明显，到药店买了30g芒硝，好像花了0.5元钱，捣细后外敷患处，大约20分钟后，芒硝细末溶化，呈液体状，毫无疑问，所含水分是依靠芒硝的渗透压从拇指中“夺”过来的。第二天，肿去痛消。 中医没有渗透压的说法，这种作用显然归属于软坚散结的范畴。同样，临床上治疗急性乳腺炎早期，用芒硝外敷有效，已为医界所共识。可惜，受西医学的影响，急性乳腺炎属于急性炎症，需要抗生素抗菌消炎，已为人们普遍接受。 2016年5月19日，张某，女，45岁，半月前因洗衣不慎将左手拇指擦破，用创可贴外贴后血止。2天前，左手拇指仍不能灵活自如，察见局部肿胀，见此，笔者未问及其他情况，告诉患者到药房购买1元钱的芒硝，捣碎外用，塑料纸包扎，一宿痛减，二宿肿消，三宿痊愈。其丈夫乃笔者好友，一个月后与其夫相遇，戏称笔者为“神医喜来乐”，说中医简便廉验的治法体现得淋漓尽致。 芒硝主含含水硫酸钠，易溶于水，所以，入汤剂时宜冲服，不宜入煎，根据患者大便干结情况，每用6～20g。大便越干，剂量越大。 外用适量，以患处外敷芒硝3mm左右为宜，剂量大些也没问题。 15.茯苓——利水治痰之神品 15.茯苓——利水治痰之神品 茯苓首载于《本经》，其曰：“主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”其为多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，生用，以体重坚实、断面细腻者为佳。单用皮，称为茯苓皮，长于利水；近外皮部的淡红色部分，称为赤茯苓，其性凉，长于渗利湿热；茯苓菌核生长中抱有松根者，称为茯神，长于宁心安神，松根称之为茯神木，具有安神之功。 茯苓甘平，归心、脾、肾经，其作用和缓，能够利水渗湿、健脾宁心。主要用于：①水湿内停之水肿、泄泻等，配伍泽泻、白术等，如五苓散；②痰饮内扰之眩晕，可配伍白术、桂枝等，如苓桂术甘汤；③脾气虚之食少、纳呆、体瘦，宜配伍人参、白术等，如四君子汤；④心脾两虚之心神不安，宜配伍人参、龙眼肉等，如归脾汤。 1.利水作用 茯苓的利水作用最早记载于《本经》，即“利小便”，再结合其主治“口焦舌干”来分析，显然属于水湿内停所致。 为什么说是水湿内停所致的小便不利、口焦舌干呢？从“口焦舌干”来分析，患者可能出现脱水，此时患者可大量饮水，但由于幽门梗阻或胃扩张导致胃内潴留，使摄入的水分不能进入小肠、大肠，大肠的吸收水分功能障碍，上不能承于口而表现为口干，下不能输入膀胱而表现为小便不利。所以，患者无论喝多少水也无法纠正全身的脱水状态。这种情况大多见于幽门梗阻导致的胃潴留。茯苓泽泻汤治“胃反，吐而渴，欲饮水者”；五苓散治疗的“渴欲饮水，水入则吐者”之“水逆”证，上述症状出现，只须茯苓等利水药以利水即愈。 现行教材也把茯苓当作一味利水药物来看待，的确，茯苓所含的茯苓酸具有利水消肿作用，它不仅能结合到肾细胞醛固酮受体上，提高尿中钠与钾比值，且具有剂量依赖关系，也就是说剂量越大，其利水作用越明显。 茯苓利水时，既可以作汤剂，也可以作丸、散剂。通过分析张仲景的用药规律，茯苓作汤剂时常与甘草配伍，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤等。药理研究发现，甘草酸能够增加茯苓酸的溶出度。而茯苓用作丸、散剂时可不受甘草的影响，如肾气丸、当归芍药散、五苓散等。 药理研究发现，五苓散改作汤剂来使用，其汤剂的利水作用不如散剂的作用强。分析其原因，五苓散可能有不溶于水的成分所致，极有可能是方中白术、桂枝的挥发油在起作用。 2.治疗口干、口渴 《本经》记载茯苓主“口焦舌干”，《名医别录》载其“止消渴”，说明茯苓能够治疗口干、口渴，但是茯苓治疗何种类型的口干、口渴？结合其利水的作用来分析，其主治的口干、口渴当属于水湿阻滞而不能上承于口所致。 分析《伤寒论》第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”，太阳病，正确的治疗方法就是汗法，即遍身微汗为宜，且“不可令如水流漓，病必不除”。大汗既伤阳，又脱水，此条即脱水明显，故见“胃中干”，其表现是口干欲饮，而且口渴的程度较重，以致“烦躁不得眠”，正确的处理方法则是“少少与饮之”，即少量频服白开水，到什么程度呢？“令胃气和”即可，也就是不太口渴就可以了。因为，水的代谢也需要一个过程，如果喝到患者不渴了，人体摄入的水就会超量。 “少少与饮之”这种情况，一般的人是很难做到的。 说起来难以置信。1960年前后
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