第41章
汤：大黄20g（后下），芒硝10g（冲），枳实30g，厚朴20g，莱菔子15g，党参20g，桔梗5g，当归10g，干姜5g，大枣5g。4剂，煎服，每日1剂。并嘱患者养成每日定时排便的良好习惯。 2013年1月11日随访，便秘已完全治愈。 按：便秘有虚实之分，大便干结难下者，实证多见；大便不干或不成形而难下者，虚证多见。实证易治，虚证难调。然临床上亦有虚实夹杂者。 本案患者因便干、腹胀、苔黄腻而来诊，虽然病程达3年之久，亦属实证，故予大承气汤，加莱菔子以除胀。方中大黄生用，并配伍芒硝，其泻下力强，故服药1剂，即能见效，患者连服4剂，出现舌苔剥脱，恐为伤阴所致，故二诊时予以养阴增液之剂，可能患者就诊间隔的时间过长，导致便秘复作，故养阴增液的同时，未曾考虑到这一点，故服药后无效。三诊时因其便秘腹胀、舌苔黄腻，显然属于阳明腑实证，同时考虑到患者病程较长，故再配伍党参、当归、干姜、大枣等益气养血之品，再加桔梗一味，即成黄龙汤。方证对应，故收佳效。 笔者擅长使用桔梗，一般用于咯痰不爽者，然黄龙汤中桔梗却不是取其利咽祛痰之功，而是宣畅肺气，因肺与大肠相表里，肺气宣通，腑气得降，此亦为“提壶揭盖”之理。 黄龙汤原方用人参，笔者以党参代之，与当归配伍，能够补益气血，增强胃肠动力，对于便秘日久者，配伍补益气血之品，既能防止泻下祛邪之品耗伤正气，又能扶正祛邪，促进排便。 此外，患者必须养成定时排便的良好习惯，这是治疗便秘、取得长期疗效的关键。 在此，还想一提的是，在治疗过程中，其舌苔出现明显的变化，服大承气汤后，舌苔由腻偏黄转为花剥，服养阴增液之后又转为黄腻，实际上提示了由实转虚，再转实的过程，如此快的变化速度，就笔者来看，实为罕见，故特提一笔以记之。 2.桃核承气汤治疗痛经案 某女，20岁，形体偏瘦，面色黄暗，2011年1月5日初诊。 痛经1年余。每次月经来临前腰痛、腹痛，月经色黑，血块较多。月经周期准，平素大便偏干，舌体瘦小，齿印明显，纳、眠均可。与桃核承气汤原方：肉桂20g，桃仁20g，制大黄10g，芒硝6g（冲），甘草10g。5剂，月经来临前5天服用，每日1剂。 2月28日反馈：药后痛经明显减轻，唯药后脐周疼痛，系大黄、芒硝等对胃肠道的刺激所致。药后无明显腹泻。嘱上方甘草改为20g，继服5剂以巩固疗效。 按：桃核承气汤来源于《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”从原文不难看出，少腹急结是桃核承气汤的用方依据，此外，“其人如狂”也是本方的证治要点。 结合痛经来看，其痛的部位以少腹为主；其次，痛经患者每于经前出现明显的不适，影响到患者的情绪，如紧张、心情低落等，这些都是“其人如狂”的表现；再次结合方证来看，方中桃仁、大黄等均能活血，主治瘀血证。大黄、芒硝均能通便，主治便干。所以，笔者应用桃核承气汤治疗痛经时，多以月经色黑有块、少腹胀或硬满而痛、平素便干者为证治要点。 此患者月经色黑、血块较多、腰痛、腹痛，平素大便偏干，正与桃核承气汤证相吻合，非常典型，效如桴鼓。需要指出的是，治疗痛经的方药，于月经来临前5天左右服用效果最佳。平素可以用当归芍药散进行调理，也可以不用服药。 在应用桃核承气汤时，如果兼见经前乳胀、肢冷等症状，可与四逆散合方使用，消除经前乳房胀痛，效果良好。 3.抵当汤治疗子宫腺肌病案 于某，女，50岁，患者形体偏胖而壮实，面白，因经营营养品多年，也常服营养品，保养较好，面色润泽。2012年2月18日以子宫腺肌病而来诊。 2年前医院检查出子宫肌腺病，医院建议手术全切子宫，因患者不愿手术而求治于中医。经他医治疗服中药近一年无效而转诊。刻下阴道流血不止，有血块，小便频急而不畅快，胀憋难受，一日内小便常达十余次，有时眼肿，但下肢不肿，大便不畅快，不成形。自述气血不足。舌脉无异常变化。 处以抵当汤活血通脉：大黄10g，桃仁20g，水蛭10g，虻虫5g。后因药房无虻虫而代之以土元10g。 患者自行煎药，因煎煮虫类药与桃仁所含的油脂较多而产生心理影响，不过疗效还属满意，服药3剂，阴道流血即止，大便成形，然小便改善不明显。又服3剂后于2月25日来诊：小便每晚6～7次，偶有腿肿。处方：熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓20g，泽泻20g，牡丹皮10g，桂枝10g，附子5g，三棱15g，莪术15g，浙贝母20g。6剂，煎服，每日1剂。 3月3日三诊：药后小便有改善，每晚4次，脉稍弱，舌红有裂纹。上方加肉桂5g，附子改为20g，另加白芥子20g。6剂，煎服，每日1剂。患者服至第2剂，胃部难受，泛泛欲吐。嘱每剂药分2日服。患者未再来诊。 按：子宫腺肌病，又称内在性子宫内膜异位症，为子宫内膜侵入子宫肌壁层，属于子宫内膜异位症的一种特殊型，可以和“外在”或主要是盆腔子宫内膜异位症同时存在。子宫内膜可以两种形式侵入子宫肌壁层，即弥漫型和局限型。前者为异位内膜侵入整个子宫的肌壁内，在不同部位其侵入范围和深浅可不同；后者异位内膜仅侵及某部分肌壁，形同子宫肌瘤，但其与周围正常组织并无分界。 痛经是子宫腺肌病的主要症状，见于约80%的患者。病人多表现为继发性痛经伴进行性加重。随着病情发展，疼痛可从经前1周左右即开始，或可延长至经后1～2周，少数患者疼痛时间在月经前后，仍呈周期性。月经过多是子宫腺肌病的另一主要症状，常导致贫血。少数患者发生大量出血，易被误诊为功能性子宫出血。此外，少数患者不孕。妇科检查子宫增大，多为均匀性，较硬，一般不超过孕12周大小，否则可能合并有子宫肌瘤。若病灶只是生长在子宫某一个部位（子宫腺肌瘤），也可表现为非对称性增大
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