第34章
处以小柴胡汤合半夏厚朴汤加减：柴胡30g，黄芩10g，姜半夏20g，干姜15，细辛10g，五味子10g，厚朴20g，紫苏梗20g，茯苓20g，桔梗10g。5剂，煎服，日1剂。 12月1日反馈，药仅服7袋（即3剂半）而痊愈，余药未再服用。 按：急性发热，一般由外感引起。外感发热，须分清寒热。辨寒热，须查咽喉。咽喉不红不肿者，大都属寒；咽喉红肿热痛者，大多属热。 关于外感表证并非像某些教材所称的那样，发热高者，属风热；恶寒重、发热轻者，属风寒。那么，试问一下，发热高达39.5℃，而特别恶寒者，应属风寒还是风热？ 所以，临床上不能以发热的轻重或恶寒的轻重作为判断风寒、风热的标准。笔者判断风寒、风热的标准即为查看咽喉的情况。同样，急性咳嗽的辨证仍需查咽喉，咽喉红肿者，属热；不红不肿者，属寒。 该患者就诊时咽喉红肿，证属风热。以咳嗽为主诉就诊，用干姜、细辛、五味子，属于张仲景心法。患者时有胸闷，属于胸胁苦满的范畴，《伤寒论》第101条指出“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”，从而确定用小柴胡汤加减。 还有，患者就诊时咽喉部异物感明显，这符合《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。” 故最终确定用小柴胡汤合半夏厚朴汤加减，辨证准确，效如桴鼓。 黄芩的用法一般有三种，即生用、酒炒用、炒炭用。清上焦热，用酒炒黄芩；用于止血，宜用黄芩炭。而《伤寒杂病论》尚无黄芩炭的应用记录，《金匮要略》用泻心汤治疗吐血、衄血，方中黄芩是生品，而不是黄芩炭。可见，生黄芩也具有止血作用。 黄芩的用量一般不大，5～20g为宜。 9.黄连——小檗碱乃肠道感染圣药 9.黄连——小檗碱乃肠道感染圣药 黄连首载于《本经》，其曰：“主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。”其为毛茛科多年生草本植物黄连、三角叶黄连或云连的根茎。四川、云南产者质量均佳，有川连、云连之称。因其根茎多分枝，常3～6支成束，呈稍弯曲状，形如鹰爪、鸡爪，又有“鹰爪连”“鸡爪连”之名。一般来说，特别苦的药物大多具有较强的寒性。黄连味甚苦，故具有大寒之性，清热力强。 黄连苦寒之性特强，归心、脾、胃、胆、大肠经，具有较强的清热燥湿、泻火解毒之功。主要用于：①肝火犯胃之呕吐、吞酸，与吴茱萸同用，即左金丸；②寒热互结之心下痞满，配伍干姜、人参等，如半夏泻心汤；③湿热泻痢，配伍葛根、黄芩等，如葛根黄芩黄连汤；④热毒炽盛之痈肿，配伍栀子、黄芩等，如黄连解毒汤；⑤胃火炽盛之消渴，可与麦冬、地黄等同用。 黄连主含小檗碱、黄连碱、甲基黄连碱等多种生物碱，其中小檗碱为其代表性成分。现代药理研究发现，小檗碱具有广谱抗菌作用，尤其对于肠道易感菌抑制作用较强。 1.治疗胃炎 黄连苦寒，易于败胃，但小剂量应用却有健胃之功。《伤寒论》之半夏泻心汤乃寒热互结之慢性胃炎专方，方用半夏半升，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚组成，方中黄芩与黄连之比为3∶1，黄连的用量较小。黄连主含小檗碱等生物碱，能够直接中和过多的胃酸，从而减弱了攻击因子的攻击力量，而人参、大枣、炙甘草能够增强胃黏膜的防御作用。从根本上扭转了攻击因子与防御因子的动态平衡，恢复胃黏膜的正常生理功能。 与半夏泻心汤相似的经方还有甘草泻心汤、生姜泻心汤等诸方，诸方黄连的用量不能过大，仅用一两，黄芩与黄连的用量之比始终为3∶1。 2.治疗痢疾 细菌性痢疾是由痢疾杆菌感染引起的肠道传染病。痢疾杆菌经消化道感染人体后，引起结肠黏膜的炎症和溃疡，并释放毒素入血。临床表现主要有发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，同时伴有全身毒血症症状，严重者可引发感染性休克和中毒性脑病。《本经》载黄连主“肠澼腹痛下利”，肠澼是痢疾的最早提法。鉴于痢疾的临床表现，以湿热痢疾最为常见。黄连苦寒，能够清热燥湿止利，最为对证，被历代医家称为泻痢要药。 痢疾可表现为过度腹泻，因过度腹泻丢失了大量的碱性肠液，所以容易引起代谢性酸中毒。从药理的角度讲，黄连主含小檗碱等生物碱，进入机体后能够中和多余的酸，从而纠正代谢性酸中毒；另一方面，小檗碱等生物碱对痢疾杆菌、伤寒杆菌等细菌具有杀灭作用，对痢疾具有直接治疗作用；此外，小檗碱能够抑制胃肠黏液分泌，减轻渗出，从而起到止泻作用。所以，黄连不仅对痢疾杆菌具有杀灭作用，而且对痢疾的治疗是多方面的。 需要强调的是，用于痢疾时，黄连的用量一定要足，《伤寒杂病论》用黄连治痞证一般为一两，而治疗痢疾的经方葛根黄芩黄连汤则用黄连三两，也只有量大，才能够对痢疾杆菌产生强大的杀灭作用，才能纠正代谢性酸中毒。 痢疾被现代医学确定为急性肠道传染病，一旦确诊，便听从于西医治疗，中医很少有介入的机会。有些转变为慢性的痢疾可能会寻求中医诊治，那时，乌梅丸的应用概率较大。因为乌梅丸亦“主久利”，组成中也含有黄连。 3.镇静安神 《本经》并未提及黄连的安神作用，只言黄连“主热气……久服令人不忘”，似乎“热气”与“令人忘”之间有什么必然联系。 火热体质的患者除了具有眼屎多、口中干苦、纳多易饥、大便干结、舌苔黄厚、脉象滑数有力外，其血黏度增高、头脑昏沉、记忆力下降等也常常是患者的主诉，说明“热气”可以导致“令人忘”。此时，患者服用黄连解毒汤三五剂之后，常常感觉口中清爽、头目清晰，说明黄连“主热气……久服令人不忘”是有道理的。 《伤寒论》之黄连阿胶汤主治“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”。“心中烦”，表现为心中烦闷，头目昏沉，注意力不集中，记忆力下降等；“不得卧”，即睡眠不佳，表现为心烦意乱，不能入睡，或者入睡后易醒，醒后再次入睡困难，可伴有心火上炎的症状，如面红、唇红、口舌生疮、舌苔黄、舌质红绛等一派火热上炎的临床表现，治以泻火，
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